Акушерство. Підручник. Хміль

Розділ VII. Будова і розміри жіночого таза

Будова і розміри жіночого таза

Значення будови та розмірів таза жінки для нормального перебігу пологового акту надзвичайно велике. Малий таз утворює суцільне кісткове кільце, і саме його розміри часто визначають можливість чи неможливість пологів природними пологовими шляхами.

Першим анатомію таза описав у 1543 році Андрій Везалій, голландський акушер Девентер у 1701 році вказав на значення будови таза для прогнозу пологів, у 1751 році англійський акушер Смеллі детально описав будову таза і правильно виміряв його розміри, висвітливши їх значення в акушерстві.

Таз новонародженої дівчинки, порівняно з тазом дорослої жінки, має суттєві відмінності. У новонародженої тазова кістка складається з трьох кісток — клубової, лобкової та сідничної, з’єднаних хрящовою тканиною. Передня поверхня крижів плоска, мис не виражений. Клубові кістки розміщуються майже вертикально, крила їх вузькі. Таз має лійкоподібну форму, звужується донизу.

Упродовж перших років життя на форму таза впливає ріст організму, а також вплив ваги тулуба при вертикальному навантаженні і протидія з боку нижніх кінцівок. Під вагою тулуба мис подається донизу і допереду, виступаючи в порожнину таза. Верхівка крижів, яка утримується сильними зв’язками, не може зміщуватися дозаду, тому утворюється увігнутість крижової кістки. Крила клубових кісток стають ширшими, збільшується вхід у малий таз.

При недостатньому харчуванні на першому році життя, зокрема нестачі вітаміну D, кальцію, фосфору та інших мікроелементів, кістки таза дівчинки залишаються надто м’якими і формується таз неправильної форми (плоскорахітичний, простий плоский тощо).

Скостеніння тазової кістки завершується до періоду статевого дозрівання. Остаточне зростання крижових хребців відбувається до 17-25 років.

Відмінність жіночого таза від чоловічого починає проявлятись у період статевого дозрівання і стає виразною у зрілому віці (рис. 7.1). Кістки жіночого таза тонші, гладенькі, не такі масивні, як у чоловіків, жіночий таз нижчий, ширший, більший за об’ємом. Крижі ширші, мис виступає вперед менше, лобковий симфіз коротший і ширший, форма входу у малий таз поперечно-овальна і площина входу в малий таз більша, ніж у чоловіків. Лобковий кут — 90-100°, у чоловіків — 70-75°. Загалом форма жіночого таза ближча до циліндричної, чоловічого — лійкоподібна.

Рис. 7.1. Жіночий таз: 1 — крижі; 2 — крило клубової кістки; 3 — передньоверхня ость; 4 — передньонижня ость; 5 — вертлюжна западина; 6 — затульний отвір; 7 — сідничний горб; 8 — лобкова дуга; 9 — лобковий симфіз; 10 — вхід у малий таз; 11 — безіменна лінія

Кістки таза

Таз дорослої жінки складається з чотирьох кісток: двох тазових, або безіменних, крижів і куприка (рис. 7.2, 7.3).

Тазова (безіменна) кістка (os coxae, os innominatun) до 16-18 років складається з трьох кісток, з’єднаних хрящами — це клубова, лобкова і сіднична кістки. Після скостеніння хрящів кістки зростаються між собою і утворюють тазову кістку.

Клубова кістка (os ilium) складається з тіла і крила. Найтовщий вільний верхній край крила утворює гребінь клубової кістки (crista iliaca). Спереду гребінь починається виступом (spina iliaca anterior superior), нижче розташований іще один виступ — передньо-нижня ость (spina iliaca anterior inferior). Нижче передньо-нижньої ості, у місці зрощення клубової кістки з лобковою, є незначне підвищення — клубово-лобковий горбик.

Рис. 7.2. Кістковий таз. Медіальний вигляд правої тазової кістки: 1 — ямка клубової кістки; 2 — клубова кістка; 3 — передньо-верхня ость клубової кістки; 4 — гребінець клубової кістки; 5 — крило клубової кістки; 6 — передньо-нижня ость клубової кістки; 7 — лінія дугоподібна; 8 — клубово-лобковий горбик; 9 — гребінь лобкової кістки; 10 — верхня гілка лобкової кістки; 11 — гребінець лобкової кістки; 12 — тіло лобкової кістки; 13 — нижня гілка лобкової кістки; 14 — затульний отвір; 15 — сіднична гілка; 16 — горбистість сідничної гілки; 17 — серпоподібний гребінець; 18 — мала сіднична вирізка; 19 — сіднична ость; 20 — велика сіднична вирізка; 21 — передвушна борозна; 22 — задньо-нижня клубова ость; 23 — задньо-верхня клубова ость

Рис. 7.3. Кістковий таз. Латеральний вигляд дитячої тазової кістки: 1 — крило клубової кістки; 2 — тіло клубової кістки; 3 — вертлюжна впадина; 4 — сіднична кістка; 5 — гребінь лобкової кістки; 6 — передньо-верхня клубова ость

Гребінь клубової кістки ззаду закінчується задньо-верхньою клубовою остю (spina iliaca posterior superior), нижче від якої розташований другий виступ — задньо-нижня клубова ость (spina iliaca posterior inferior). Під задньо-нижньою остю міститься велика сіднична вирізка (incisura ischiadica major). На внутрішній поверхні клубової кістки, в ділянці переходу крила в тіло, розташований гребенеподібний виступ, який утворює дугоподібну межову, або безіменну лінію (linea arcuata s. innominata).

Сіднична кістка (os ischii) має тіло, яке бере участь в утворенні вертлюжної западини, і дві гілки (верхню та нижню). Верхня гілка йде вниз і закінчується сідничним горбом (tuber ischiadicum). На задній поверхні нижньої гілки є виступ — сіднична ость (spina ischiadica).

Лобкова кістка (os pubis). На верхньому краї горизонтальної гілки лобкової кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лобковим горбиком (tuberculum pubicum). Гілки лобкової і сідничної кісток, що з’єднуються між собою, обмежують досить великий замкнутий отвір (foramen obturatorium).

Крижі (os sacrum) складаються з п’яти хребців, що зрослися між собою. Основа крижів (поверхня першого крижового хребця) зчленовується з останнім поперековим хребцем і утворює виступ — крижовий мис (promontorium).

Куприк (os coccigeus) складається з 4-5 хребців, що зрослися.

Описані вище анатомічні утвори дуже важливі для акушерства, оскільки є точками відліку для вимірювання розмірів таза.

Таз поділяється на великий і малий. Межа між великим та малим тазом проходить по верхньому краю симфізу та лонних кісток, безіменних лініях та через крижовий мис.

Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду — передньою поверхнею поперекового відділу хребта, спереду — внутрішньою поверхнею передньої черевної стінки. Оскільки великий таз має кісткові межі лише з трьох боків, а спереду обмежений рухомою і податливою черевною стінкою, його об’єм може змінюватися і великого значення для акушерства не має. Натомість малий таз являє собою суцільне кісткове кільце, його розміри є сталими і це дуже серйозно впливає на прогноз пологів. Пологи через природні пологові шляхи залежать від правильного співвідношення розмірів таза і розмірів голівки плода, тому вимірювання розмірів малого таза є надзвичайно важливим для акушерської практики.

Пряме визначення розмірів малого таза на живій жінці неможливе, оскільки його анатомічні орієнтири — внутрішній край лона, мис — недоступні для безпосереднього вимірювання. Проте існує залежність між розмірами великого таза і малого, і багаторічний досвід акушерів виявив закономірності, які дозволяють оцінити розміри малого таза за розмірами великого, які можна відносно легко виміряти.

Малий таз. Площини і розміри малого таза

Малий таз поділяють на три частини — вхід, порожнину і вихід (рис. 7.4).

Оскільки кісткова основа таза надає порожнині неправильної форми, прийнято виділяти чотири уявні площини, кожна з який має власну конфігурацію і розміри:

площина входу в малий таз;
площина широкої частини порожнини малого таза;
площина вузької частини порожнини малого таза;
площина виходу з таза.

Рис. 7.4. Черевна порожнина та порожнина таза: 1 — черевна порожнина; 2 — м’язи черевної порожнини; 3 — крило клубової кістки; 4 — порожнина малого таза; 5 — затульна мембрана; 6 — межа малого таза; 7 — великий таз

Площина входу в малий таз має такі межі:

спереду — верхній край лобкового симфізу і верхньо-внутрішній край лобкових кісток;
з боків — безіменні лінії;
ззаду — крижовий мис.

У площині входу в малий таз (рис. 7.5) розрізняють прямий, поперечний та два косі розміри. Прямий розмір — відстань від крижового мису до середини верхнього краю лобкового симфізу, це так звана анатомічна кон’югата. Проте внутрішня поверхня симфізу дещо вигнута, опукла, тому значення анатомічної кон’югати в акушерстві невелике. Для прогнозу пологів важлива справжня або акушерська кон’югата (conjugata vera s. obstetrica) — віддаль від крижового мису до точки, що найбільш виступає на внутрішній поверхні верхнього краю лобкового симфізу. В нормі вона становить 11 см. Анатомічна кон’югата на 0,3-0,5 см більша від акушерської. Акушерська кон’югата — найважливіший розмір таза, саме за нею визначають ступінь його звуження, якщо будова таза неправильна.

Рис. 7.5. Розміри площини входу в таз: 1 — прямий розмір; 2 — поперечний розмір; 3 — лівий косий розмір; 4 — правий косий розмір

Термін «кон’югата» в математиці означає найменший розмір еліпса. Площина входу в малий таз за формою близька до еліпса, тому німецький акушер Редерер (1740-1798) увів цей термін в акушерство.

Поперечний розмір — відстань між найвіддаленішими точками безіменних ліній становить 13-13,5 см.

Косих розмірів є два: правий і лівий, які становлять по 12-12,5 см. Правий косий розмір вимірюють від правого клубово-крижового зчленування до лівого клубово-лобкового горбка. Лівий косий розмір — від лівого клубово-крижового зчленування до правого клубово-лобкового горбка. Якщо в акушера під час огляду вагітної виникають труднощі із визначенням правого і лівого косих розмірів, він може використати прийом Малиновського. Для цього слід скласти долоні рук під прямим кутом і піднести до виходу з таза пацієнтки. При цьому площина, проведена через долоню правої руки відповідатиме правому косому розміру, а лівої — лівому косому.

Площина широкої частини порожнини таза (рис. 7.6) має майже правильну круглу форму і такі межі:

спереду — середина внутрішньої поверхні лобкового симфізу;
з боків — середина вертлюжних впадин;
ззаду — місце з’єднання II і III крижових хребців.

Прямий і поперечний розміри цієї площини однакові, вони становлять по 12,5 см.

Рис. 7.6. Площини малого таза і провідна вісь таза: 1 — входу; 2 — широкої частини малого таза; 3 — вузької частини малого таза; 4 — виходу; 5 — провідна вісь таза

Площина вузької частини порожнини таза обмежена:

спереду — нижнім краєм лобкового симфізу;
з боків — остями сідничних кісток;
ззаду — крижово-куприковим зчленуванням.

Прямий розмір дорівнює 11-11,5 см, поперечний — 10,5 см.

Площина виходу з таза має такі межі:

спереду — нижній край лобкового симфізу;
з боків — сідничні горби;
ззаду — верхівка куприка.

Прямий розмір — 9,5 см, поперечний — 11 см. Проте під час пологів завдяки тиску передлеглої частини верхівка куприка відхиляється дозаду, прямий розмір виходу з таза збільшується на 2 см і становить 11,5 см.

Лінію, яка з’єднує центри всіх прямих розмірів таза, називають провідною віссю таза. Ця лінія вигнута паралельно до вигину крижової кістки і має форму риболовного гачка. Уздовж цієї уявної лінії відбувається рух плода по родовому каналу.

Якщо уявно продовжити площину входу в малий таз у жінки, що стоїть, до перетину з горизонтальною площиною, отримаємо кут, який називається кутом нахилення таза. В нормі він становить 50-60°. Кут нахилення таза впливає на вставлення голівки у вхід в малий таз — чим менший кут, тим кращі умови для вставлення голівки.

Вимірювання розмірів таза

Вимірювання таза має велике значення для прогнозу пологів.

Таз вимірюють тазоміром. Тазомір нагадує циркуль з гудзиками на кінцях гілок і з поділками на шкалі. Ціна поділки — 0,5 см. Для вимірювання таза слід узяти тазомір таким чином, щоб гудзики лікар тримав великим і вказівним пальцями, а гілки лягали поверх вказівних пальців — у такому положенні витрачається найменше зусиль на утримання інструмента, а решта пальців вільні і можуть допомагати у пальпації анатомічних орієнтирів, між якими вимірюються розміри.

Розміри таза поділяють на основні та додаткові. Основні розміри вимірюють усім вагітним жінкам без винятку, а додаткові — тим вагітним, у яких є якісь відхилення від нормальної будови таза, визначені за основними параметрами.

Основні зовнішні розміри таза:

Distantia spinarum — вимірюється між передньо-верхніми остями клубових кісток, становить 25-26 см (рис. 7.7).
Distantia cristarum — вимірюється між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, становить 28-29 см (рис. 7.7).
Distantia trochanterica — вимірюється між найвіддаленішими точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 30-31 см (рис. 7.7).
Прямий розмір таза — conjugata externa - вимірюється від середини зовнішньо-верхнього краю лобкового зчленування до надкрижової ямки, дорівнює 20-21 см (рис. 7.8).

Виміряти справжню (акушерську) кон’югату на живій жінці неможливо, її можна тільки обчислити. Для визначення величини справжньої кон’югати від зовнішньої слід відняти 9 см — це емпірично визначена товщина кісток і м’яких тканин жінки, що має середньостатистичну статуру. Для оцінки товщини кісток у конкретної жінки існує простий спосіб, який полягає у вимірюванні обводу її зап’ястя, так званий індекс Соловйова. Середня величина обводу променевозап’ястного суглоба становить 14-16 см. Якщо індекс Соловйова пацієнтки знаходиться у цих межах, для визначення справжньої кон’югати від величини зовнішньої слід відняти 9 см. Якщо індекс більший за 16 см, це означає, що кістки жінки товщі за середню величину, тому від виміряної у пацієнтки величини зовнішньої кон’югати слід відняти 10 см. Якщо індекс менший за 14 см — кістки у жінки тонкі, тому для отримання внутрішньої кон’югати слід відняти від зовнішньої 8 см.

Рис. 7.7. Поперечні розміри великого таза

Рис. 7.8. Прямі розміри великого таза. Вимірювання зовнішньої кон’югати

Для безпосереднього вимірювання величини, близької до справжньої кон’югати, існує допоміжний розмір таза — діагональна кон’югати (рис. 7.9). Вона вимірюється при вагінальному дослідженні від нижнього краю симфізу до миса (якщо мис взагалі можна досягнути, оскільки при нормальних розмірах таза акушер зазвичай не може пропальпувати мис, це можливо лише при звуженні таза). В нормі діагональна кон’югата становить 12,5-13 см. Для визначення величини справжньої кон’югати від діагональної слід відняти 1,5-2 см.

Рис. 7.9. Вимірювання діагональної кон’югати

Рис. 7.10. Ромб Міхаеліса: 1 — остистий відросток V поперекового хребця; 2 — клубовий гребінь; 3 — задня верхня ость; 4 — верхівка крижової кістки

Для оцінки форми таза та його пропорційності слід оглянути ромб Міхаеліса. Верхній кут його міститься в заглибині під остистим відростком V поперекового хребця (рис. 7.10). Бічні кути відповідають задньо-верхнім остям клубових кісток, нижній — верхівці крижів. У жінок з нормальним тазом ромб має правильну форму, наближається до квадрата, його розміри 10-11 см, вертикальний розмір приблизно дорівнює справжній кон’югаті (кон’югата Трідондані), висота верхнього трикутника — 3-3,5 см. Зміна форми ромба — витягнутість по вертикалі, вкорочення висоти верхнього трикутника — може свідчити про неправильну форму таза.

Додаткові розміри таза

Розміри виходу з таза. Прямий розмір вимірюють тазоміром від нижнього краю середини симфізу до верхівки крижів, ця віддаль становить 11 см, вона на 1,5-2 см більша за справжню величину через товщину м’яких тканин. Поперечний розмір виходу з таза вимірюють між внутрішніми поверхнями сідничних горбів. Вимірювання проводять сантиметровою стрічкою чи спеціальним тазоміром, що має гілки, які перехрещуються. Отримані дані — в середньому 9-9,5 см — насправді на 1-1,5 см менші за справжню віддаль між кістками через товщину м’яких тканин. До отриманої при вимірюванні величини слід додати 1-1,5 см.

Визначення величини і форми лобкового кута. При нормальних розмірах таза величина лобкового кута становить 90-100°. Якщо таз вузький, величина цього кута зменшується. В такому разі порушується біомеханізм пологів і значно погіршується їх прогноз.

Бокові кон’югати. Вимірюються між передньо-верхньою і задньо-верхньою остями кожної із клубових кісток. В нормі ця величина становить 15 см. Важлива не стільки абсолютна величина, скільки рівність показників з одного та іншого боку. Якщо показники відрізняються більше, як на 1 см, це свідчить про асиметрію таза.

Косі кон’югати. Вимірюються між правою передньо-верхньою і лівою задньо-верхньою остями клубових кісток, а також між лівою передньо-верхньою та правою задньо-верхньою остями клубових кісток. В нормі ця величина становить 20-21 см. Різниця між показниками понад 1 см свідчить про асиметричний таз.

Тазове дно

Вихід з таза закритий знизу фасціально-м’язовим пластом, що називається тазовим дном. М’язи тазового дна (рис. 7.11) поділяють на три шари — поверхневий, середній та глибокий.

Поверхневий шар складається із м’язів, що сходяться у сухожилковому центрі промежини:

1. Цибулиногубчастий м’яз (m.bulbocavernosus) — іде від сухожилкового центру до клітора, охоплює вхід до піхви і при скороченні звужує вхід до піхви.

Рис. 7.11. М’язи тазового дна: 1 — цибулиногубчастий м’яз; 2 — сіднично-печеристий м’яз; 3 — поверхневий поперечний м’яз промежини; 4 — сухожилковий центр промежини; 5 — зовнішній сфінктер заднього проходу; 6 — фасція сечостатевої діафрагми; 7 — велика залоза присінка (бартолінова залоза); 8-10 — діафрагма таза; 11 — глибокий поперечний м’яз промежини

2. Сіднично-печеристий м’яз (m.ischiocavemosus) — іде від нижньої гілки сідничної кістки і прикріплюється до клітора.

3. Поверхневий поперечний м’яз промежини (m.transversus регіпеі superficialis) — іде від сухожилкового центру вправо і вліво і прикріплюється до внутрішньої поверхні сідничних горбів.

4. Зовнішній сфінктер заднього проходу (m.sphincter ani externus). Пучки цього м’яза починаються від куприка і, охоплюючи задньопрохідний отвір, закінчуються в сухожилковому центрі промежини.

Середній шар — сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale). Це трикутна м’язово-фасціальна пластинка, розташована під симфізом, у лобковій дузі. У передньому відділі сечостатевої діафрагми м’язові пучки оточують сечівник і утворюють його зовнішній сфінктер, у задньому відділі м’язові пучки ідуть у поперечному напрямку до сідничних горбів. Ці пучки називаються глибоким поперечним м’язом промежини (m.transversus perinei profundus). Через сечостатеву діафрагму проходять сечівник та піхва.

Глибокий шар називають діафрагмою таза. Вона складається із парного м’яза, що піднімає задній прохід — m.levator ani. Обидва м’язи віялоподібно відходять від кісток таза, утворюють купол, верхівка якого обернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки. Усі м’язи тазового дна покриті фасціями.

Рис. 7.12. Пошкодження м’язів тазового дна: 1 — поверхневий поперечний м’яз промежини; 2 — лобково-куприковий м’яз (частина м’яза, що піднімає задній прохід); 3 — анальний отвір; 4 — розрив промежини; 5 — сухожилковий центр промежини.

Тазове дно виконує надзвичайно важливі функції:

1. Є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню нормального їх положення, а також є опорою і для інших внутрішніх органів.

2. М’язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску.

3. Під час пологів всі шари м’язів тазового дна розтягуються (рис. 7.12) і утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового пологового каналу.

Перелік контрольних питань: