Акушерство. Підручник. Хміль

Сучасні методи діагностики стану плода

1. Неінвазивні методи

Ультразвукове дослідження (УЗД). Ультразвуком називаються пружні коливання і хвилі з частотою вище 20 кГц. Основною складовою частиною ультразвукового апарата є генератор електричних коливань. Перетворення таких коливань в ультразвукові відбувається завдяки зворотньому п’єзоелектричному ефекту. Ультразвукові хвилі мають здатність відбиватися від межі середовищ з різними акустичними властивостями. Ультразвукові датчики не тільки перетворюють електромагнітну енергію в коливання пружного середовища, але й приймають відбиті від поверхні органа ехосигнали, які потім відображаються на екрані пристрою, пропорційно відстані від датчика до відповідної структури, від якої цей сигнал відбився.

Вважається, що ультразвукове дослідження під час вагітності не має негативного впливу на плід. При неускладненому перебігу вагітності УЗД проводиться два рази: на 16-18-му тижні і 26-му тижні.

Ультразвукове обстеження дає можливість пренатально діагностувати вади розвитку плода, патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія, аненцефалія, енцефалоцеле, spina bifida), серцево-легеневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діафрагмальна грижа, атрезія дванадцятипалої кишки і ін.), нирок (полікістоз, гідронефроз-гідроуретер, агенезія нирок), провести фетометрію, реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, патологічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання або відшарування; кількість навколоплодових вод. Під контролем ультразвуку проводять такі інвазивні маніпуляції, як амніоцентез, біопсія ворсин хоріона, кордоцентез, внутрішньоутробна трансфузія, дренування кістозних утворів.

УЗД є високочутливим методом дослідження, вже з 3-го тижня вагітності в порожнині матки можна побачити плодове яйце діаметром 5-6 мм. Плід починає візуалізуватися з 4-5 тижня, голівка плода — з 8-9 тижня. В ранні терміни вагітності для оцінки величини плода використовують КТР — куприково-тім’яний розмір. Серцебиття плода і рухи можна визначити з 7-8 тижнів.

В подальшому розвитку плода, у II і III триместрах вагітності для оцінки фетометричних параметрів визначають БПР — біпарієтальний розмір, середній діаметр грудної клітки і живота, а також довжину стегнової кістки. З 18-20 тижнів можна визначити стать плода. Достовірність визначення чоловічої статі — 100%, жіночої — 95-96%.

Дуже важливим є визначення кількості та ехографічних характеристик навколоплодових вод, що допомагає в діагностиці багатоводдя і маловоддя, а ці стани, в свою чергу, асоціюються з патологією плода — внутрішньоутробним інфікуванням, аномаліями та затримкою розвитку. Ультразвукова плацентографія — єдиний доступний спосіб визначення локалізації, товщини, щільності, величини плаценти. Зазвичай плацента локалізується в дні матки, та може розміщуватися і в нижньому сегменті або перекривати повністю чи частково внутрішнє вічко матки. Таке розміщення може зберігатися до пологів, та існує механізм фізіологічної міграції плаценти — вона може підійматися по стінці матки вгору.

Товщина плаценти, визначена у міліметрах, у другій половині вагітності відповідає терміну вагітності у тижнях. Плацента досягає максимальної товщини до 32-36-го тижня і далі не потовщується. Товщина понад 40 мм свідчить про патологію — ізоімунну несумісність матері і плода, інфекційні захворювання матері, діабет, фетоплацентарну недостатність.

Функції акушерки:

1. Якщо дослідження проводять при наповненому сечовому міхурі (в ранніх термінах вагітності), слід про це проінформувати жінку заздалегідь. В ургентних випадках сечовий міхур наповнюють через катетер розчином фурациліну.

2. Під час проведення дослідження акушерка фіксує в журналі дані, продиктовані лікарем, заповнює бланк з результатами дослідження і підклеює його в історію хвороби стаціонарної хворої або видає на руки амбулаторно направленій пацієнтці.

3. Після дослідження акушерка готує паперову серветку або рушник, щоб хвора могла витерти зі шкіри живота залишки гелю, що використовувався.

Фельдшер, акушерка повинні пам’ятати, що у вагітних в пізніх термінах під час тривалого перебування в горизонтальному положенні можуть з’явитися ознаки «синдрому нижньої порожнистої вени». У випадку їх появи слід запропонувати жінці повернутися на бік і продовжувати дослідження в такому положенні хворої.

Біофізичний профіль плода — це комплексна оцінка стану плода за п’ятьма змінними величинами: кількістю навколоплодових вод, руховою активністю плода, дихальними рухами, м’язовим тонусом, що визначається УЗД та нестресовим тестом.

Реєстрація біопотенціалів серця — електрокардіограма (ЕКГ) — дає можливість оцінити стан серцевої діяльності, що є одним з найважливіших показників життєдіяльності плода. Реєстрацію звукових феноменів, що виникають у процесі серцевої діяльності — фонокардіографію (ФКГ) — проводять при накладанні мікрофона в точку найкращого прослуховування серцебиття плода. Кардіотокографія — це синхронний запис серцебиття плода і скорочень матки. Проводять за допомогою приладу кардіотокографа. Цей метод дає можливість оцінити характер серцевої діяльності плода, його рухову активність та скоротливу здатність матки. Запис КТГ проводять 40-60 хв, що дає можливість уникнути помилок під час аналізу кардіотокограми.

2. Інвазивні методи

Кордоцентез — це пункція судин пуповини плода (рис. 6.22). Аналіз крові, отриманої у такий спосіб, дає можливість виявити спадкову патологію, обмінні порушення, хвороби крові, інфікування, гіпоксію, гемолітичну хворобу плода.

Фетоскопія — це метод прямої візуалізації плода і внутрішньоматкового середовища. Проводять у 15-18 тижнів вагітності під контролем УЗД. Ендоскоп, введений в амніотичну порожнину (через передню черевну стінку або заднє склепіння), дає можливість оглянути частини плода, провести забір крові, біопсію шкіри для аналізу.

Амніоскопія — інструментальний метод дослідження нижнього полюса плодового яйця за допомогою амніоскопа (рис. 6.23). Умовою для проведення амніоскопії є прохідність каналу шийки матки для тубуса мінімального діаметра. Це обстеження допомагає встановити стан плодового міхура (цілий чи відсутній); кількість навколоплодових вод, їх забарвлення; ступінь відшарування оболонок нижнього полюса плодового міхура; передлеглу частину плода (голівка, сідниці); петлі пуповини і м’які частини плода. Найбільше діагностичне значення має забарвлення навколоплодових вод: при переношеній вагітності — зелене, при резус-конфлікті — жовте, при внутрішньоутробній гіпоксії плода — води меконіальні, при антенатальній загибелі плода — темно-коричневі.

Рис. 6.22. Кордоцентез

Рис. 6.23. Амніоскопія

Амніоцентез — це аспірація навколоплодових вод за допомогою тонкої голки (рис. 6.24). Залежно від місця пункції, розрізняють трансабдомінальний і транспіхвовий амніоцентез. Проводять під контролем УЗД у 12-18 тижнів вагітності. Завдяки цитологічному, біохімічному, ендокринологічному, генетичному та імунологічному дослідженням амніотичної рідини можна виявити хромосомні аномалії і вади розвитку, порушення метаболізму — обміну амінокислот, ліпідів, вуглеводів і мукополісахаридів; резус-ізоімунізацію, визначити ступінь зрілості легенів плода.

Рис. 6.24. Амніоцентез

Рис. 6.25. Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона

Трансцервікальна біопсія ворсин хоріона (рис. 6.25) — проводять для діагностики генетичної патології в І триместрі вагітності під контролем УЗД. Завдяки методу можна виявити гемоглобінопатії, при діагностиці порушень обміну — провести біохімічне дослідження.

Підготовка вагітних до проведення інвазивних трансвагінальних методів дослідження (амніоскопія, амніоцентез, трансцервікальна біопсія ворсин хоріона):

• попередня санація вагіни хлоргексидином або введення свічок бетадину упродовж 2-3 днів (якщо дослідження проводять планово);
• зголювання волосся на зовнішніх статевих органах;
• спорожнення прямої кишки або очисна клізма;
• спорожнення сечового міхура.

Функції акушерки:

• підготовка вагітної;
• підготовка інструментів;
• перевірка справності освітлювальної системи амніоскопа;
• під час проведення маніпуляції — фіксація вагінальних дзеркал, виконання розпоряджень лікаря по ходу операції, спостереження за станом хворої;
• після маніпуляції — заповнення направлень у лабораторію та відправка на дослідження отриманого матеріалу;
• догляд за хворою.

Догляд за вагітною:

• транспортування хворої в палату;
• спостереження за її станом до повного виходу з наркозу;
• вислуховування серцебиття плода через кожні 10-15 хв протягом перших 2 год після амніоскопії та амніоцентезу;
• введення медикаментозних препаратів згідно з призначеннями лікаря.

Підготовка вагітних до проведення інвазивних трансабдомінальних методів дослідження (фетоскопії, кордоцентезу):

• зголювання волосся на зовнішніх статевих органах та за необхідності на передній черевній стінці;
• спорожнення прямої кишки або очисна клізма;
• спорожнення сечового міхура.

Функції акушерки:

• підготовка вагітної;
• підготовка та стерилізація інструментів;
• перевірка справності освітлювальної системи приладів;
• під час проведення маніпуляції — виконання розпоряджень лікаря по ходу операції, спостереження за станом хворої;
• догляд за хворою після операції.

Догляд за вагітною:

• транспортування хворої в палату;
• спостереження за її станом до повного виходу з наркозу;
• вислуховування серцебиття плода через кожні 10-15 хв протягом перших 2 год після операції або проведення моніторного спостереження за станом плода;
• введення медикаментозних препаратів згідно з призначеннями лікаря.

Перелік контрольних питань:

• діагностика вагітності;
• методика обстеження вагітних;
• визначення терміну вагітності і дати пологів;
• сучасні методи діагностики стану плода;
• підготовка вагітних до проведення діагностичних маніпуляцій.

Перелік практичних навичок, які повинні засвоїти студенти, вивчаючи дану тему:

• заповнення паспортної частини індивідуальної карти спостереження та обмінної карти вагітної, історії пологів;
• оформлення направлень для лабораторного обстеження;
• збирання анамнезу;
• вимірювання зросту, визначення маси тіла вагітної;
• вимірювання зовнішніх розмірів таза;
• вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота.