Акушерство. Підручник. Хміль

Оперативні втручання в послідовому та ранньому післяпологовому періоді

Ручне відшарування плаценти та видалення посліду. Показання:

кровотеча у III періоді за відсутності ознак відшарування плаценти;
відсутність ознак відшарування плаценти впродовж 30 хв.

Знеболювання: внутрішньовенний наркоз.

Підготовка: жінка лежить на пологовому ліжку Рахманова, ноги на ноготримачах. Сечовий міхур спорожнений (сеча випущена після народження плода). Нижній відділ передньої черевної стінки, ділянка зовнішніх статевих органів, промежина та внутрішні поверхні стегон оброблені дезінфектантом. Руки акушер обробляє як до операції, одягає стерильні рукавички.

Техніка операції. Великим та вказівним пальцями лівої руки лікар розводить статеві губи. Праву руку, складену конусоподібно («рука акушера»), вводять у піхву, відповідно до прямого розміру таза. Акушерка злегка натягує пуповину. Увівши праву руку в піхву, лікар повертає її тильною поверхнею до крижової западини, ліву руку в цей час перекладає в ділянку дна матки, злегка натискаючи на нього, щоб наблизити до внутрішньої руки. Далі лікар вводить руку в порожнину матки і, орієнтуючись за пуповиною, доходить до місця її прикріплення до плаценти, по плаценті переміщує руку до її краю. Ліктьовим краєм долоні під контролем лівої руки здійснює пилоподібні рухи між стінкою матки та плацентою, відшаровуючи її.

У разі інтимного прикріплення плацента легко відділяється. Потягуючи за пуповину, помічник виділяє послід назовні, рука акушера залишається в матці, робить її обстеження. Якщо без зайвих зусиль плаценту відшарувати не вдається і доводиться її «відривати», втручання слід припинити. В такому випадку вважають, що лікар має справу з істинним приростанням плаценти. Після припинення втручання необхідно розгортати операційну для оперативного втручання (ампутація матки, рідше — резекція плацентарного майданчика). Для зменшення крововтрати за час, що мине до початку операції, рекомендують, не виводячи руки з матки, притиснути відшаровану ділянку плаценти до стінки матки.

Ручне обстеження порожнини матки. Показання:

гіпотонічна кровотеча, що триває після зовнішнього масажу та введення утеротоніків;
підозра на затримку частин посліду;
щойно проведене оперативне вагінальне розродження (акушерські щипці, плодоруйнівна операція, екстракція плода за тазовий кінець).

Знеболювання — внутрішньовенний наркоз.

Підготовка — як і при попередній операції.

Техніка операції: лівою рукою лікар розводить статеву щілину. Праву руку, складену в вигляді «руки акушера», вводить, як і в попередньому випадку, в піхву, після цього ліву руку переносить на дно матки, наближаючи його до внутрішньої руки. Поступово перевіряють дно матки, передню, праву бокову, задню і ліву бокову стінки матки, звертаючи увагу на їхню цілісність, видаляють з матки залишки плодового яйця, згустки крові. Складають внутрішню руку в кулак і через передню черевну стінку роблять масаж матки «на кулаці», після чого виводять руку з матки. На низ живота кладуть міхур з льодом. Після операції призначають скорочувальні засоби, антибіотики.

Операція видалення матки. Показання:

якщо гіпотонічна кровотеча після всіх ужитих заходів триває і сягає 1000-1200 мл;
якщо розвивається ДВЗ-синдром, гіпофібриногенемічна кровотеча — проводять екстирпацію матки;
важка форма передчасного відшарування плаценти з розвитком маткової апоплексії (матка Кувелера);
розрив матки;
неповноцінність рубця на матці після кесаревого розтину, розвиток перитоніту, сепсису.

Перев’язування маткових судин як самостійна операція не набуло поширення.

Перев’язування внутрішніх клубових артерій проводять за наявності кровотечі з кукси піхви після екстирпації матки на фоні розгорнутого ДВЗ-синдрому.

Хірургічні втручання проводять під загальним знеболюванням (інтубаційний наркоз і ШВЛ) з одночасним проведенням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Техніка оперативного втручання загальноприйнята (див. підручинк «Гінекологія»). Після видалення матки обов’язковим є дренування черевної порожнини.

Інструментальна ревізія порожнини матки у післяпологовому періоді. Показання:

кровотеча у пізньому післяпологовому періоді (підозра на залишки плодового яйця);
важкі форми пізніх гестозів.

Знеболювання: загальний наркоз (частіше внутрішньовенний, при гестозах, у разі необхідності, — інгаляційний).

Техніка операції. Перед операцією необхідно спорожнити сечовий міхур. Зовнішні статеві органи, нижній відділ передньої черевної стінки, внутрішню поверхню стегон обробляють дезінфектантом. У піхву вводять широке дзеркало з підіймачем, обробляють дезінфектантом шийку матки, передню губу захоплюють вікончастими затискачами (у ранньому післяпологовому періоді) чи затискачами Мюзо, підтягуючи її до introitus vaginae. Зондом перевіряють довжину матки.

Для ревізії використовують тупу післяпологову кюретку, вводячи її на довжину, не більшу від виміряної зондом. Обережними рухами кюретки перевіряють стінки матки, від дна до внутрішнього вічка: передню, праву бокову, задню, ліву бокову. Переконавшись, що стінки матки перевірили кюреткою, вміст видалений з матки, операцію завершують, інструменти видаляють. На низ живота кладуть міхур з льодом. Призначають скорочувальні засоби, антибіотики.

Перелік контрольних питань: