Акушерство. Підручник. Хміль

Плодоруйнівні операції

Плодоруйнівні операції застосовують у випадках, коли розміри голівки плода не відповідають розмірам таза матері або при неправильних положеннях плода, якщо інші акушерські операції, зокрема, кесарів розтин, протипоказані. Ці втручання спрямовані на зменшення розмірів плода, що дає можливість вилучити його через природні пологові шляхи, і використовуються виключно при мертвому плоді. В сучасному акушерстві такі операції застосовуються дуже рідко. Останніми роками за наявності мертвого плода з метою зменшення травматизації м’яких тканин родового каналу завжди роблять краніотомію. Залежно від положення та передлежання плода розрізняють такі види плодоруйнівних операцій:

Краніотомія — зменшення об’єму передлеглої або послідуючої (при тазових передлежаннях) голівки шляхом її перфорації, руйнування і видалення мозку.

Ембріотомія — операція, завдяки якій плід вилучають з порожнини матки частинами. До таких операцій належать декапітація, евентерація та евісцерація.

Спондилотомія та клейдотомія — операції, при яких зменшення розмірів плода досягається за рахунок створення взаєморухомості його окремих частин.

Показання до плодоруйнівних операцій:

• невідповідність між розмірами таза та плода за відсутності умов для кесаревого розтину;
• неправильні положення плода;
• необхідність розродження матері з мертвим плодом.

Умови до операцій:

• мертвий плід;
• відсутність абсолютного звуження таза (справжня кон’югата не повинна бути меншою за 7 см, оскільки у такому випадку вилучити навіть зменшений у розмірах плід природними пологовими шляхами неможливо);
• відсутність плодового міхура;
• відкриття маткового вічка не менше ніж 6 см (для краніотомії) або повне відкриття;
• згода роділлі на операцію;
• наркоз, необхідний з метою знеболювання та запобігання негативних переживань роділлі.

Краніотомія — операція, яку застосовують при головних передлежаннях плода для зменшення розмірів його голівки.

Показання: невідповідність між розмірами таза матері та голівкою плода; неможливість народження послідуючої голівки при тазових передлежаннях (наприклад, при гідроцефалії плода).

Умови: ті самі, що для інших видів плодоруйнівних операцій.

Підготовка хворої: спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.

Інструментарій: широкі піхвові дзеркала з підіймачами (3), щипці Мюзо (2-3), перфоратор, ножиці довгі тупі, ложечка або кюретка для руйнування мозку, краніокласт (рис. 21.16-21.18).

Техніка операції:

1) перфорація голівки плода (рис. 21.19); У піхву вводять дзеркала (для кращого контролю можна ввести ще й бокові). Визначають місце розташування тім’ячка або шов. Для фіксації голівки шкіру її захоплюють двома щипцями Мюзо з обох боків від цього місця, між ними, дещо натягуючи, розсікають шкіру. Кінець перфоратора вводять у розріз, і, притиснувши до тім’ячка чи шва, поштовхоподібним рухом проникають у порожнину черепа. Обертають перфоратор, натискуючи на ручку, розширюють отвір, після чого перфоратор виймають. Одразу ж із перфораційного отвору виділяється речовина мозку.

Рис. 21.16. Перфоратор Феноменова

Рис. 21.17. Перфоратор Бло

Рис. 21.18. Краніокласт

2) ексцеребрація — (руйнування головного мозку та видалення його з порожнини черепа. В перфораційний отвір вводять кюретку та руйнують мозкову речовину. Користуючись гумовим балоном вимивають зруйновану мозкову речовину з порожнини черепа.

3) краніоклазія — вилучення зменшеної в об’ємі голівки за допомогою краніокласта (рис. 21.20) (при наявності повного відкриття вічка). В порожнину черепа вводять суцільну ложку краніокласта, на зовнішню поверхню черепа, краще на його лицеву частину, накладають вікончасту ложку. Введення проводиться так, як і ложок щипців. Переконавшись, що ложками краніокласта не перетиснули материнські тканини, міцно загвинчують замок краніокласта і витягують голівку, дотримуючись правильного напрямку тракцій (як при використанні щипців).

Якщо немає повного розкриття, щипці з голівки не знімають, до них підвішують через блок тягарець.

Клейдотомія — операція розтину ключиць плода, спрямована на зменшення обводу плечового пояса. Виконується як допоміжна після однієї з плодоруйнівних операцій для запобігання травмам пологових шляхів плечовим поясом плода при його великих розмірах.

Ембріотомія — операція, при якій плід розчленовується на окремі частини і вилучається з порожнини матки. Залежно від місця розчленування плода розрізняють декапітацію — відділення голівки від тулуба плода та екзентерацію (евісцерацію) — видалення нутрощів з черевної чи грудної порожнини плода.

Рис. 21.19. Краніотомія — перфорація голівки

Рис. 21.20. Краніоклазія

Показання: запущене поперечне положення плода.

Умови: ті самі, що для інших видів плодоруйнівних операцій та можливість досягти шиї плода.

Підготовка хворої: спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.

Інструментарій: декапітаційний гачок Брауна (рис. 21.21).

Техніка операції: 1) введення декапітаційного гачка (рис. 21.22); 2) власне декапітація; 3) видалення розчленованого плода.

У випадку неможливості проведення декапітації (шия плода не досягається) проводять евісцерацію (екзентерацію). Вибір місця перфорації залежить від того, яка ділянка є більш доступною. Перфорація грудної клітки виконується у одному з міжреберних проміжків та виконується евісцерація. При евентерації довгими ножицями розтинають черевну стінку плода, видаляють його нутрощі. У разі необхідності здійснюють спондилотомію — розсічення хребта плода, використовуючи декапітаційний гачок Брауна та довгі тупокінцеві ножиці (рис. 21.23). Тіло плода видаляють з порожнини матки, тягнучи за накладені на м’які тканини тулуба щипці Мюзо.

Догляд за породіллями після плодоруйнівних операцій. Плодоруйнівні операції небезпечні з огляду на важкі ускладнення, пов’язані з пошкодженням внутрішніх статевих органів та органів малого таза, тому після кожної плодоруйнівної операції породілля повинна бути обстежена з метою запобігання можливих травм. Проводять ручне обстеження порожнини матки та огляд пологових шляхів у дзеркалах, катетеризацію сечового міхура. При виявленні ушкоджень проводять невідкладне оперативне лікування.

Рис. 21.21. Гачок Брауна

Рис. 21.22. Декапітація гачком Брауна

Рис. 12.23. а) — ножиці Феноменова; б) — розтин ножицями м’яких тканин шийки плода

З метою профілактики гнійно-септичних захворювань перед операцією вводять зинацеф 1,5 г внутрішньовенно та через 8 годин після операції 750 мг внутрішньом’язово.

Плодоруйнівні операції є не лише важкою фізичною, але й моральною травмою для жінки, тому вона повинна бути ізольована від матерів, що годують своїх малят, у окрему палату.