Акушерство. Підручник. Хміль

Слабкість пологової діяльності

Слабкістю пологової діяльності називається такий характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, а проміжок часу між ними збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки та просування голівки плода по пологових шляхах у першому або другому періоді пологів. Первинна слабкість пологової діяльності виникає у першому періоді пологів і може тривати весь їх час. Вторинна слабкість з’являється вже після нормальної пологової діяльності, частіше після того, як відбулось розкриття шийки матки на 5-6 см.

Первинна слабкість пологової діяльності

Клінічна картина слабкості пологової діяльності різноманітна: перейми можуть бути задовільної сили, але рідкими, чи частими, але короткими й слабкими. При цьому дуже повільно відбувається розкриття шийки матки, що можна відмітити на партограмі. Більш сприятливим для пологів є варіант, коли перейми задовільної сили, але з тривалими паузами, позаяк під час паузи нормалізуються метаболічні процеси в м’язі матки. В результаті недостатньої сили перейм передлегла частина довго залишається притиснутою до входу в таз, незважаючи на відповідність між розмірами таза та голівки. Наслідком цього можуть бути внутрішньочерепна травма плода та сечостатеві нориці. Тривалість пологів відчутно збільшується, роділля стомлюється. Як наслідок тривалої непродуктивної роботи м’яза виникає метаболічний ацидоз, результатом якого є порушення функції фетоплацентарного комплексу, гіпоксія плода. Нерідко трапляється несвоєчасне відходження навколоплодових вод, що сприяє інфікуванню матки і погіршує стан плода. Наслідками зниження скоротливої діяльності матки можуть бути порушення відшарування плаценти, затримка частин посліду в матці та гіпотонічна кровотеча.

Діагностика. Діагностувати слабкість пологової діяльності необхідно якомога раніше, оскільки вона сприяє виникненню ускладнень (гіпоксія плода, ендометрит у пологах, кровотечі у послідовий і ранній післяпологовий періоди). Діагноз встановлюють на основі клінічного спостереження за характером пологової діяльності, оцінки партограми та просування голівки пологовим каналом.

Проводиться пальпаторна оцінка скоротливої діяльності матки — інтенсивності та тривалості перейм, їх частоти, тривалості пауз. При пальпаторному визначенні тривалість перейм в активній фазі складає 45-60 с, а інтервал між ними — не більше 5 хв. Інтенсивність перейми, що визначається зовнішньою гістерографією, повинна бути не менше 30 мм рт. ст. Зменшення тривалості та інтенсивності перейм та збільшення пауз свідчать про наявність слабкості пологової діяльності. Якщо паузи зменшуються до 3-4 хвилин, а перейми короткочасні — це також ознака слабкості, неефективності пологової діяльності. Первинна слабкість пологової діяльності найчастіше виникає в активну фазу пологів, темп розкриття шийки матки менше 1 см/год. Діагноз слабкості пологової діяльності можна встановлювати при динамічному спостереженні за роділлею впродовж 2-3 год. При моніторному спостереженні діагноз можна встановлювати через 1-2 год.

Перед встановленням діагнозу слабкості пологової діяльності і вирішенням питання тактики необхідно виключити патологічний прелімінарний період, дистоцію шийки матки, дискоординовану пологову діяльність, а також клінічно вузький таз.

Діагностика незадовільного перебігу пологів

Табл. 17.3

Характер пологової діяльності	Діагностичні критерії		Засоби лікування
	перші пологи	повторні пологи
Латентна фаза
1. Збільшення тривалості (уповільнена латентна фаза)	>8 годин	>8 годин	1. Амніотомія. 2. Родопосилення в/венним крапельним введенням окситоцину або простагландину Е2. 3. Оцінка ефективності через 6-8 год. з переглядом за показаннями подальшої тактики ведення пологів: — визначення динаміки розкриття шийки матки і просування голівки кожні 2 години зовнішніми методами; — внутрішнє акушерське дослідження через 4 години. 4. При відсутності переходу в активну фазу пологів після 8 год родопосилення окситоцином — розродження операцією кесаревого розтину
Активна фаза
1 .Уповільнення розкриття шийки матки 2. Уповільнення просування голівки плода відносно площини входу у малий таз	<1 см/год Відповідно до партограми >2 год	<1 см/год Відповідно до партограми >1 год	1. Амніотомія і спостереження протягом 2-х годин при активній поведінці роділлі. 2. Родопосилення в/венним краппельним введенням окситоцину або простагландину F2α. Кесарів розтин за умови клінічної невідповідності розмірів голівки та таза
Збільшення тривалості періоду вигнання			1. Виключення клінічної невідповідності розмірів голівки і таза. При клінічній невідповідності — розродження операцією кесаревого розтину. 2. Родопосилення в/венним краплинним введенням окситоцину. 3. Залежно від місця розташування передлеглої частини плода — вакуум-екстракція плода або накладання акушерських щипців.

Лікування. Якщо в першому періоді пологів жінка втомлена, то їй призначають медикаментозний сон з попередньою амніотомією (за наявності показань). Можна також застосувати електроаналгезію (імпульсний струм силою 8-10 мА, частотою 160-750 Гц) з премедикацією промедолом, піпольфеном. Останніми роками успішно використовують введення простагландинів у заднє склепіння піхви та цервікальний канал (цервіпрост, дінопрост). Якщо після сну у роділлі не відновлюється нормальна пологова діяльність, за відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності. Одночасно призначають спазмолітичні засоби, особливо у разі стимуляції окситоцином, оскільки він підвищує внутрішньоматковий тиск і погіршує матково-плацентарний кровообіг.

Умови призначення утеротонічних засобів:

• відсутність плодового міхура;
• відповідність розмірів плода і таза матері.

Зазвичай стимуляцію проводять окситоцином. З цією метою 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв (0,5-1,0 мОД/хв. При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожні 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель за одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 с. Родопосилення проводиться зі спостереженням за станом плода.

Методика введення простагландинів з метою лікування слабкості пологової діяльності

Простагландин Е₂ — латентна фаза пологів. Для внутрішньовенної інфузії 0,75 мл (1 ампула) простагландину Е2 (випускається у вигляді концентрату для інфузій) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять крапельно. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв, складає 5-8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожну годину до отримання ефекту (не більше 25-30 крапель/хв.).

Простагландин F_2α — активна фаза пологів. Для внутрішньовенної інфузії 5 мг простагландину F_2α розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять крапельно зі швидкістю 6-8 крапель за хвилину. Початкова швидкість інфузії, яку підтримують не менше 30 хв, складає 5-8 крапель/хв. При досягненні ефекту швидкість введення залишається попередньою. При відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожну годину до отримання ефекту (не більше 25-30 крапель/хв).

Стимуляцію проводять 2-3 год, спостерігаючи за характером пологової діяльності (може виникнути дискоординація пологової діяльності), після цього проводять вагінальне дослідження для оцінки ефекту. Вводити повторні дози окситоцину в разі відсутності ефекту недоцільно.

Дія простагландину Е₂ має особливості, що важливі для плода: викликає синхронні координовані маткові скорочення, що не порушує матково-плацентарного кровотоку, не викликає гіпертонусу матки та дистоції шийки, його дія не залежить від ступеня естрогенної насиченості, при гіпоестрогенії та незрілій шийці він у десятки разів прискорює цей процес. Велике значення має його гіпотензивний та антидіуретичний ефект.

Слід пам'ятати, що введення окситоцину може призводити до порушення матково-плацентарного кровотоку та гіпоксії плода, тому необхідно проводити ретельний нагляд за роділлею та станом плода. Одночасно з проведенням стимуляції проводять профілактику гіпоксії плода введенням концентрованого розчину глюкози (40% 20 мл) та сигетину або рибоксину.

З метою профілактики гіпотонічної кровотечі необхідно продовжувати введення окситоцину в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.

Оптимальний ефект дає поєднання медикаментозної стимуляції з епідуральною анестезією.

У разі неефективності лікування і наявності протипоказань до стимуляції пологів проводять операцію кесаревого розтину.

Протипоказаннями до стимуляції пологової діяльності є:

• втома роділлі;
• клінічно та анатомічно вузький таз;
• оперована матка;
• аномальні положення та передлежання плода;
• дистрес плода;
• повне передлежання плаценти;
• передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти;
• структура піхви;
• відновлений розрив промежини III ступеня;
• дистоція, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;
• гіперчутливість.

Вторинна слабкість пологової діяльності

Вторинна слабкість пологової діяльності спостерігається зазвичай на фоні нормотонусу матки. В основі виникнення вторинної слабкості лежить утома міометрію в результаті його перерозтягнення, тривалих болючих перейм, невідповідності між розмірами таза та плода, нераціонального застосування спазмолітиків та анальгетиків, виснаження енергетичних запасів міометрію. Перейми спочатку мають регулярний характер, достатню силу, вони продуктивні: настає згладжування та розкриття шийки матки, а потім перейми ослаблюються, стають рідшими; розкриття, досягши 6 см далі не прогресує. Вторинна слабкість трапляється рідше, ніж первинна, проявляється як у першому (після розкриття шийки матки на 6 см), так і у другому періоді пологів.

Діагностика вторинної слабкості пологової діяльності полягає в ретельному спостереженні за характером перейм чи потуг упродовж 1-2 годин, за просуванням голівки по пологовому каналу в період вигнання плода.

Лікування в разі вторинної слабкості пологової діяльності в першому періоді пологів має бути комплексним. Якщо немає показань до невідкладного розродження, роділлі надають медикаментозний відпочинок. Після сну проводять амніотомію та медикаментозну стимуляцію пологової діяльності. Використовують ті ж схеми, що й при первинній слабкості. Одночасно поповнюють енергетичні запаси організму, проводять профілактику гіпоксії плода. Якщо слабкість розпочинається в другому періоді пологів, коли голівка пройшла через вхід у таз, одразу приступають до стимуляції. При погіршенні стану плода завершують пологи накладанням акушерських щипців.

Надмірно сильна пологова діяльність

Надмірно сильна пологова діяльність розвивається раптово. Сильні перейми відбуваються через короткий проміжок часу, частота скорочень матки — більше 5 протягом 10 хвилин, що сприяє швидкому та повному розкриттю маткового вічка.

Такий тип аномалії пологової діяльності спостерігається у жінок із збудливим типом вищої нервової діяльності. Ймовірно, виникнення цієї аномалії пов’язане з порушеннями кортико-вісцеральної регуляції. Перейми йдуть одна за одною, нерідко по 5 за 1 хв. Роділля скаржиться на сильний біль у животі, попереку, тенезми. Розвивається гіпоксія плода. Іноді відмічаються судомні перейми, в деяких випадках відсутня фаза розслаблення між переймами (тетанус матки). Нерідко гине плід. Швидкими вважають пологи, що тривають менше 6 годин у першороділь і менше 4 годин у повторнороділь, стрімкими — відповідно менше 4 та 2 годин. Вони призводять до виникнення травм у матері й плода (глибокі розриви шийки матки, піхви, промежини, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча, розрив пуповини, крововилив у головний мозок, ушкодження черепа).

Лікування полягає в ослабленні перейм. Роділля повинна лежати на боці, протилежному позиції плода. При розкритті шийки матки менше 6 см та відсутності протипоказань, для зменшення інтенсивності пологової діяльності можливе застосування токолізу β₂-адреноміметиками, які покращують матково-плацентарний кровотік та стан плода. Обов’язково проводять профілактику гіпоксії плода та гіпотонічної кровотечі.

Прогнозовані ускладнення залежно від типу порушень пологової діяльності

Табл. 17.4

Гіподинамічна пологова діяльність	Гіпердинамічна пологова діяльність
Передчасний розрив плодового міхура	Передчасний розрив плодового міхура
Випадання пуповини та дрібних частин плода	Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
Дистрес плода	Гостре порушення матково-плацентарного кровообігу
Аспірація плодом навколоплодових вод	Гостра гіпоксія плода
Амніохоріоніт у пологах	Емболія навколоплодовими водами, ДВЗ-синдром, кровотеча.
Підвищена частота кесаревого розтину й інших втручань для розродження	Підвищена частота кесаревого розтину й інших втручань для розродження
Пологова травма	Пологова травма
Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді	Гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді

Дискоординована пологова діяльність

Дискоординована пологова діяльність — порушення координації скорочень різних відділів матки. Найчастіше дискоординовану пологову діяльність спричинюють аномалії розвитку матки (дворога, сідлоподібна), новоутворення, перенесені запальні захворювання та операції, великий плід, пізній розрив плодових оболонок. Її клінічна картина характеризується гіпертонусом нижнього сегмента, нерегулярними, сильними, різко болючими переймами і нагадує таку при загрозі розриву матки. Пологи затягуються, пологова діяльність не прогресує, виникає дистоція шийки — відсутність її розслаблення при скороченні матки. Передлегла частина при цьому рухома, або притиснена до входу в таз. Якщо пологова діяльність залишатиметься дискоординованою протягом тривалого часу, то перейми можуть ослабнути, стати малоболючими, тобто виникне клінічна картина, що нагадуватиме картину вторинної слабкості пологової діяльності, під час пологів можлива гіпоксія плода, в послідовому і ранньому післяпологовому періодах часто спостерігається кровотеча.

Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності. При плоскому плодовому міхурі показана амніотомія з попереднім введенням промедолу і атропіну сульфату. Якщо роділля стомлена, їй надають медикаментозний відпочинок на 2-3 год, після пробудження пологова діяльність може самостійно відновитись. При нез’ясованій причині розладу пологової діяльності використовують психотерапію, електроаналгезію, спазмолітичні й знеболювальні препарати, пролонговану епідуральну анестезію. Проведення токолізу: гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводять у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/хв до 10-15 крапель/хв, не перевищуючи 15-20 крапель/хв під спостереженням за активністю перейм. У випадках, коли підтверджене існування перешкоди народженню плода, проводять операцію кесаревого розтину. Його проводять також у разі відсутності ефекту від лікування, чи при появі ознак гіпоксії плода.

На всіх етапах лікування аномалій пологової діяльності має проводитись спостереження за станом плода та здійснюватись немедикаментозна профілактика гіпоксії плода (зміна положення тіла роділлі, регуляція дихання). У третьому періоді пологів застосовують активну тактику ведення.

Профілактика аномалій пологової діяльності повинна проводитись в дитячому віці і має бути спрямована на гармонійний психо-емоційний та фізичний розвиток дівчини. Велика роль у цьому належить фельдшерам та акушеркам, які повинні здійснювати заходи, спрямовані на нормальний розвиток дівчаток.

Важливу роль відіграє правильне ведення вагітних у жіночій консультації — профілактика та своєчасне лікування акушерської та екстрагенітальної патології, профілактика переношування. В групі ризику потрібно проводити медикаментозну профілактику цих аномалій та акцентувати особливу увагу на проведенні психопрофілактичної підготовки до пологів. З медикаментозних засобів доцільно призначати вітаміни, особливо піридоксину гідрохлорид, фолієву кислоту. Є рекомендації щодо застосування в групі ризику тренталу, курантилу. Ці засоби призначають починаючи з 36 тижня вагітності. Профілактика аномалій пологової діяльності полягає також у раціональному веденні пологів, уникненні необґрунтованого та невчасного введення спазмолітиків та анальгетиків.