Акушерство. Підручник. Хміль

Пологи при вузькому тазі

Жіночий таз умовно поділяють на дві частини: великий і малий таз. В акушерстві важливе значення має малий таз, оскільки він являє собою суцільне кісткове кільце і майже не змінює своїх розмірів під час пологів. Безпосередньо виміряти розміри малого таза неможливо, тому їх визначають, виходячи з розмірів великого таза.

Розрізняють анатомічно й функціонально вузький таз.

Анатомічно вузький таз — це таз, у якого всі або хоча б один з розмірів зменшений на 1,5-2 см і більше. Діагноз «анатомічно вузький таз» встановлюють на підставі вимірювання розмірів таза.

Поняття «анатомічно вузький таз» і «функціонально вузький таз» запроваджені М. С. Малиновським. Якщо зовнішні розміри таза є нормальними, але пологи ускладнюються тими чи іншими невідповідностями, вживають термін «клінічно вузький таз».

Клінічно або функціонально вузький таз — це таз нормальних розмірів або анатомічно вузький таз, який чинить перешкоди для народження плода. Основною ознакою клінічно вузького таза є невідповідність розмірів таза і передлеглої голівки плода. При цьому пологи через природні пологові шляхи неможливі.

Діагноз клінічно вузького таза встановлюють під час пологів. Умови діагностики клінічно вузького таза: розкриття шийки матки більше 8 см, відсутність плодового міхура, випорожнений сечовий міхур, нормальна скоротлива діяльність матки.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

  • 1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;
  • 2) симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон’югата екстерна;
  • 3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода;
  • 4) високе розташування контракційного кільця;
  • 5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода;
  • 6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;
  • 7) симптоми стискання сечового міхура.

За наявності двох чи більше ознак встановлюють діагноз клінічно вузького таза.

Акушерська тактика. Діагноз клінічно вузького таза є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину. За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції.

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.

Слід зазначити, що анатомічно і клінічно вузький таз не є тотожними поняттями. Анатомічно вузький таз не завжди може бути перешкодою для пологів, тобто функціонально вузьким тазом. Якщо звуження таза незначне, пологова діяльність добра, плід невеликих розмірів, голівка здатна до конфігурації, то пологи здебільшого завершуються сприятливо для матері й плода. При значному звуженні анатомічно вузький таз завжди буде вузьким і у функціональному (клінічному) відношенні. Вузький таз спостерігають у 3-5% випадків.

Етіологія. На розвиток кісткової системи і процес формування таза під час внутрішньоутробного розвитку плода можуть негативно впливати захворювання матері під час вагітності, її неповноцінне харчування (дефіцит білків, вітамінів, мікроелементів, фосфору, кальцію тощо). Формування таза також порушується при інфантилізмі, несприятливих умовах життя і перенесених захворюваннях у дитячому віці (рахіт, туберкульоз кісток і суглобів, особливо при ураженні хребта, кульшового і колінного суглобів), пухлинах, переломах кісток таза, вивихах і неправильному зрощенні переломів нижніх кінцівок тощо.

Класифікація вузького таза за ступенем звуження

Ступінь звуження таза визначають за величиною справжньої кон’югати. Розрізняють чотири ступені звуження таза:

1-й — розмір справжньої кон’югати дорівнює 11-9 см. Пологи здебільшого відбуваються самостійно.

2-й — розмір справжньої кон’югати становить 9-7,5 см. Пологи можливі, але часто виникають ускладнення і постає необхідність в оперативному розродженні.

3-й — справжня кон’югата сягає 7,5-5,5 см. Пологи при доношеному плоді неможливі. При живому доношеному плоді здійснюють операцію кесаревого розтину, а при мертвому — плодоруйнівну операцію.

4-й — розмір справжньої кон’югати становить менше, ніж 5,5 см (абсолютно вузький таз). Єдиний метод пологів — кесарів розтин.

При І і II ступенях анатомічно вузький таз у клінічному відношенні може бути вузьким або достатнім для проходження плода (залежно від величини плода, здатності голівки до конфігурації, активності родових сил). При III і IV ступенях анатомічно вузький таз завжди буде вузьким і в клінічному відношенні. Ці два ступені звуження в наш час трапляються рідко.

Діагностика вузького таза

Діагноз вузького таза встановлюють на підставі анамнезу, огляду будови тіла, вимірювання таза, піхвового дослідження.

З анамнезу з’ясовують відомості про перенесені захворювання (рахіт, туберкульоз кісток, суглобів, переломи кісток таза, нижніх кінцівок тощо). Важливе значення для оцінки стану таза має акушерський анамнез і, зокрема, початок та ритм місячних, перебіг попередніх пологів, маса тіла новонародженого, тривалість пологів (зі слабкістю пологової діяльності, народження травмованих дітей), перенесені акушерські операції тощо.

Під час об’єктивного обстеження жінки звертають увагу на зріст (при зрості 145 см і менше таз часто буває вузьким), будову тіла, відсутність наслідків ушкоджень кісток таза і нижніх кінцівок, форму і розміри ромба Міхаеліса, форму живота, променевозап’ястковий індекс (індекс Соловйова).

Форма живота. При звуженні таза голівка не може вставитися у площину входу, і тому в першовагітних з пружною передньою черевною стінкою живіт гострокінцевий, у повторновагітних — відвислий.

Форма і розміри ромба Міхаеліса. За нормальної будови і розмірів таза ромб має правильну форму. Вертикальний розмір дорівнює 11 см (що відповідає розміру справжньої кон’югати), поперечний — 11 см.

При загальнорівномірнозвуженому тазі ромб витягнутий у довжину (верхній і нижній кути гострі, бічні — тупі), при плоскорахітичному — верхня половина менша від нижньої, верхній кут тупий. У разі наявності косозміщеного таза форма ромба неправильна, він асиметричний.

Променевозап’ястковий індекс (індекс Соловйова) визначають за допомогою вимірювання обводу руки в ділянці променевозап’ясткового суглоба. У нормі він дорівнює 14-16 см. При нижній межі індексу кістки таза тонкі, при верхній межі — товсті. За допомогою цього індексу можна вирахувати величину справжньої кон’югати. Якщо індекс Соловйова менший 14 см, тоді від зовнішньої кон’югати віднімають 8 см, якщо більший 16 см, слід відняти 10 см.

Вимірювання розмірів таза дає можливість визначити форму та тип звуження. У разі підозри на звуження таза слід провести додаткові вимірювання, а саме — виміряти прямий та поперечний розміри площини виходу з таза. У разі підозри на косозміщений таз слід виміряти його косі та латеральні кон’югати.

Додаткові розміри таза:

  • бокові кон’югати — розмір від передньоверхньої ості до задньоверхньої ості тієї самої клубової кістки. У нормі вони дорівнюють 14,5-15 см. При плоскому тазі вони зменшуються;
  • косі розміри — це відстань між передньоверхньою остю правої клубової кістки і задньоверхньою остю лівої клубової кістки таза і навпаки. У нормі ці розміри однакові й дорівнюють 20-21 см. При косозміщеному тазі вони різні;
  • прямий розмір виходу з таза — відстань від верхівки куприка до середини нижнього краю лобкового симфізу. В нормі він дорівнює 9 см, а за рахунок розгинання куприка сягає 11-11,5 см;
  • поперечний розмір виходу з таза — відстань між сідничними горбами — 11 см.

Піхвове дослідження. При піхвовому дослідженні й досягненні мису визначають діагональну кон’югату, місткість таза, наявність деформацій, екзостозів тощо. За величиною діагональної кон’югати визначають справжню.

Для діагностики звуженого таза використовують також рентгенопельвіометрію, проте з огляду на можливий шкідливий вплив рентгенівського випромінювання на плід цей метод доцільніше використовувати поза вагітністю. Слід застосовувати ультразвукове дослідження, за допомогою якого отримують також інформацію про розмір істинної кон’югати, форму таза, величину голівки плода, різновид передлежання. Знаючи форму та розміри таза можна передбачити перебіг пологів та планувати їх ведення.

Особливості перебігу вагітності та пологів при вузькому тазі

Перша половина вагітності перебігає без особливостей. У другій половині вагітності можуть виникати ускладнення: тазове передлежання, косе і поперечне положення плода, розгинальні (передньоголовне, лобне, лицеве) передлежання, асинклітичне вставлення голівки, передчасне відходження вод. За 2-3 тижні до пологів вагітну направляють у пологовий будинок.

Перебіг пологів при вузькому тазі. При III і IV ступенях звуження таза пологи живим доношеним плодом неможливі, тому їх завершують оперативним шляхом.

При І і II ступенях звуження наслідки пологів залежать від величини плода (голівки), виду передлежання і вставлення, здатності голівки до конфігурації та інтенсивності пологової діяльності. У випадку сприятливого поєднання зазначених умов пологи відбуваються нормально.

При вузькому тазі нерідко відбувається передчасне і раннє відходження навколоплодових вод, випадання пуповини та дрібних частин плода, розвиваються первинна і вторинна слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, настає інфікування роділлі та внутрішньоутробного плода.

Поява кров’янистих виділень зі статевих шляхів, частих і болючих перейм, болючості нижнього сегмента матки свідчить про загрозу розриву матки. При значній перешкоді до зганяння плода, бурхливій пологовій діяльності настає перерозтягнення нижнього сегмента і розрив матки. Можуть виникнути й інші смертельно небезпечні ускладнення для матері й плода.

За тривалого стояння голівки у вході в таз або в одній із площин малого таза настає змертвіння тканин і на 5-7 добу після пологів можуть утворитися сечостатеві або прямокишково-піхвові фістули. Іноді відбувається розрив лобкового симфізу з появою болю в його ділянці. На ґрунті гіпоксії у плода виникають крововиливи (кефалогематоми) під окістя однієї або обох тім’яних кісток, в мозок та інші органи плода. При виведенні плечового поясу може відбутися перелом ключиці або руки. При вузькому тазі спостерігається підвищена мертвонароджуваність.

Класифікація вузького таза за формою звуження

Існує класифікація вузького таза за формою звуження. Деякі форми звуження таза трапляються часто, інші — рідко.

Форми звуження таза, які зустрічаються часто:

  • загальнорівномірнозвужений (інфантильний, чоловічого типу, карликовий);
  • плоский (простий і плоскорахітичний);
  • загальнозвужений плоский.

Загальнорівномірнозвужений таз (рис. 17.1) характеризується тим, що в ньому всі розміри (прямі, поперечні, косі) зменшені на однакову величину (найчастіше на 1-2 см) і лобковий кут гострий (до 90°). Ця форма таза трапляється найчастіше (40-60%). Такий таз буває у невисоких на зріст жінок з правильною, але тендітною будовою тіла. Середні розміри загальнорівномірнозвуженого таза: d.spinarum — 23 см; d.cristarum — 26 см; d.trochanterica — 29 см; conjugata externa — 18 см; con.diagonalis — 11 см, con.vera — 9 см.

Інфантильний таз буває у жінок з морфологічними та функціональними ознаками інфантилізму (недорозвиненість вторинних ознак, розлади менструальної функції тощо). Такий таз зберігає деякі ознаки, властиві дитячому вікові: крижі вузькі й недосить зігнуті, мис стоїть високо, лобкова дуга вузька, вхід у таз має форму кола або овала, витягнутого у прямому розмірі.

Таз чоловічого типу буває у високих на зріст жінок і за будовою наближається до чоловічого: висока лійкоподібна форма порожнини, вузька лобкова дуга. Кістки у таких жінок масивні, тому місткість таза часто буває меншою, ніж у тендітних жінок з такими ж розмірами таза.

Карликовий таз. Спостерігається надзвичайно рідко у жінок, дуже низьких на зріст (120-145 см), але з пропорційною будовою тіла. В практичному акушерстві цей таз має менше значення, оскільки карлиці здебільшого безплідні.

Плоский таз — це такий таз, у якого вкорочені прямі розміри, а поперечні й косі — звичайної величини. Плоский таз буває трьох видів:

  • простий плоский (вкорочені всі прямі розміри);
  • плоскорахітичний (вкорочений тільки прямий розмір входу);
  • загальнозвужений плоский (зменшені усі розміри таза, але прямі найбільше).

Простий плоский таз (рис. 17.2) характеризується тим, що крижова кістка наближена до лобкового симфізу. У цих жінок будова тіла звичайна. Приблизні розміри простого плоского таза: d.spinarum — 26 см, d.cristarum — 29 см, d.trochanterica — 31 см, conjugata externa — 18 см, con.diagonalis — 11 см, con.vera — 9 см.

Рис. 17.1. Загальнорівномірнозвужений таз

Рис. 17.2. Простий плоский таз

Плоскорахітичний таз (рис. 17.3, 17.4 в) має ряд деформацій. Для нього характерні такі особливості:

  • 1) зменшення прямого розміру площини входу в малий таз (справжньої кон’югати) внаслідок значного виступу мису вперед;
  • 2) іноді на передній поверхні плоских крижів внаслідок скостеніння хряща між 1 і 2 крижовими хребцями утворюється додатковий (несправжній) мис;
  • 3) значно розгорнуті крила клубових кісток, тому d.spinarum і d.cristarum стають майже однаковими за величиною;
  • 4) сідничні горби також розходяться, тому лобковий кут стає тупим (понад 90°);

Рис. 17.3. Плоско-рахітичний таз

Рис. 17.4. Сагітальний розріз таза: а) — нормальний таз; б) — простий таз; в) — плоскорахітичний

  • 5) куприк плоский, тонкий і широкий, іноді разом з нижнім крижовим хребцем загнутий допереду (гакоподібно);
  • 6) верхівка крижів відхилена назад, тому розміри виходу з таза нормальні або збільшені. Приблизні розміри плоскорахітичного таза: d.spinarum — 26 см, d.cristarum — 26 см, d.trochanterica — 31 см, conjugata externa — 17 см, con.diagonalis — 10 см, con.vera — 8 см.

Під час огляду жінки привертає увагу зміна форми попереково-крижового ромба (ромба Міхаеліса): вкорочена вертикальна діагональ на 2-3 см і більше, надкрижова ямка розміщена нижче, верхній кут ромба тупий.

У жінок, які хворіли на рахіт, можуть бути й інші зміни кісткової системи: деформація голови, S-подібні ключиці, викривлення ніг, хребта, груднини тощо.

Загальнозвужений плоский таз (рис. 17.5) — це такий таз, у якого зменшені всі, але найбільше прямі розміри. Такий таз буває при поєднанні у жінки інфантилізму й рахіту. Приблизні розміри загальнозвуженого таза: d.spinarum — 24 см, d.cristarum — 25 см, d.trochanterica — 28 см, conjugata externa — 16 см, con.diagonalis — 9 см, con.vera — 7 см.

Рис. 17.5. Загальнозвужений плоский таз

Рис. 17.6. Косозміщений таз

До форм вузького таза, що трапляються рідко, належать:

  • косозміщений і косозвужений;
  • лійкоподібний;
  • спондилолістетичний;
  • остеомалятичний;
  • звужений унаслідок екзостозів і кісткових пухлин;
  • кіфозний та ін.

Косозміщений (асиметричний) таз (рис. 17.6) буває після перенесеного рахіту і гоніту, а також після вивиху кульшового суглоба чи перелому стегна або кісток гомілки, що неправильно зрослися. Причиною косозміщеного таза є також сколіоз (рахітичної етіології). При косозміщеному тазі (коксалгічний, сколіотичний) звуження буває незначним і не завжди є перешкодою для перебігу пологів.

Поперечнозвужений таз (рис. 17.7) характеризується недорозвитком крил клубових кісток і деформацією крижово-клубових зчленувань. Унаслідок зрощення крижових кісток різко вкорочуються поперечні розміри таза (роберівський таз) і пологи неможливі.

Лійкоподібний таз буває рідко й виникає внаслідок ендокринних розладів. Таз звужується у напрямку згори вниз і порожнина таза набуває вигляду лійки. Крижові кістки видовжені, лобкова дуга вузька, поперечний розмір виходу з таза дуже малий. Пологи можуть відбутись самостійно, якщо плід невеликий.

Спондилолістетичний таз спостерігається рідко і формується внаслідок зісковзування тіла V-поперекового хребця з основи крижів.

Остеомалятичний таз спостерігається дуже рідко (рис. 17.8) і проявляється розм’якшенням кісток унаслідок втрати кальцію. Цьому сприяє нестача сонячного світла, вітамінів (особливо Д), фосфору та інших мінеральних речовин у їжі. В остеомалятичному тазі лобковий симфіз має форму дзьоба, сідничні горби зближені, укорочені всі розміри таза і особливо поперечні, мис крижової кістки знаходиться низько. У разі різкого звуження таза рекомендують кесарів розтин.

Рис. 17.7. Поперечнозвужений таз

Рис. 17.8. Остеомалятичний таз

Таз, звужений екзостозами і кістковими пухлинами. Екзостози і кісткові пухлини трапляються рідко. При екзостозах і кісткових пухлинах, які перешкоджають просуванню передлеглої частини плода, показаний кесарів розтин.

Механізм пологів при вузькому тазі

Механізм пологів залежить від особливостей будови таза. Механізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі має свої особливості.

Перша особливість — максимальне згинання голівки і вставлення її найменшим розміром в один з косих розмірів таза залежно від позиції плода. Мале тім’ячко розміщується на провідній лінії таза (асинклітизм Редерера).

Друга особливість — значна конфігурація голівки внаслідок зменшення усіх розмірів таза (доліхоцефалічна голівка). У ділянці малого тім’ячка утворюється велика родова пухлина.

Третя особливість — відхилення голівки до промежини внаслідок малих розмірів площини виходу з малого таза й вузького лобкового кута. Це призводить до глибоких розривів промежини.

Механізм пологів при простому плоскому тазі. Перша особливість — тривале високе стояння голівки стрілоподібним швом у поперечному розмірі площини входу в малий таз. Друга особливість — розгинання голівки доти, доки її малий поперечний розмір не сягне прямого розміру площини входу в малий таз. Велике тім’ячко розташовується нижче від малого і стає провідною точкою. Третя особливість — асинклітичне вставлення голівки.

Розрізняють передньотім’яне вставлення голівки (асинклітизм Негеле). При цьому передня тім’яна кістка опускається глибше у порожнину малого таза, а задня затримується над мисом. Унаслідок цього стрілоподібний шов наближається до мису. На висоті однієї з перейм голівка зісковзує з мису в порожнину малого таза. Іноді у таз першою заходить задня тім’яна кістка, а передня затримується лобковими кістками, стрілоподібний шов наближається до симфізу, і створюється задній асинклітизм Літцмана.

Пологи при задньому асинклітизмі неможливі, тому що разом з голівкою в площину входу в таз вклинюється заднє плече.

Четверта особливість — різка конфігурація голівки.

Механізм пологів при плоскорахітичному тазі в перший момент такий самий, як і при простому плоскому тазі. Після проходження голівки через звужену площину входу в таз пологи відбуваються дуже швидко, тому що розміри порожнини і виходу з таза нормальні або навіть дещо збільшені. Пологи супроводжуються травмами м’яких тканин промежини. Пологова пухлина утворюється на передній тім’яній кістці.

Механізм пологів при загальнозвуженому плоскому тазі такий же, як і механізм пологів при загальнорівномірнозвуженому або плоскому тазі, залежно від того, яка форма таза переважає. Пологи доцільно завершувати операцією кесаревого розтину.

Ведення пологів при вузькому тазі

Ведення пологів при вузькому тазі — відповідальне і складне завдання. Тому однією з умов сприятливого завершення пологів є своєчасна діагностика вузького таза в жіночій консультації і ретельне спостереження за вагітною. За 2 тижні до пологів вагітну направляють в акушерський стаціонар для обстеження й індивідуального прогнозування пологів.

При першому і другому ступенях звуження таза пологи ведуть через природні пологові шляхи. Необхідність у застосуванні кесаревого розтину виникає в тому разі, коли плід великий, переношений, наявні аномалії положення плода, є рубець на матці, передлежання плаценти тощо.

Для запобігання ранньому відходженню вод роділлі не дозволяють вставати, рекомендують лежати на тому боці, де міститься потилиця і спинка плода. Таке положення сприяє опусканню потилиці.

При аномаліях пологових сил і втомі роділлі їй надають медикаментозний відпочинок. Потім доволі обережно проводять стимуляцію пологової діяльності. Якщо у період зганяння плода виникає бурхлива пологова діяльність і настає загроза розриву матки, застосовують глибокий ефірний або фторотановий наркоз і пологи завершують оперативним втручанням.

Під час пологів слід уважно стежити за характером пологової діяльності, вставленням і просуванням голівки, станом внутрішньоутробного плода, наявністю виділень зі статевих шляхів (слиз, кров’янисті, гноєподібні), станом статевих органів (набряк, ціаноз) і сечових шляхів. При затримці сечі роблять катетеризацію. За допомогою деяких ознак з’ясовують відповідність розмірів таза голівки плода.

Ознака Цангемейстера. Визначають наявність і ступінь підняття передньої поверхні голівки над лоном. Роділлю кладуть на бік, тазоміром вимірюють зовнішню кон’югату, верхній ґудзик тазоміра переносять з лобкового симфізу на найбільш виступаючу ділянку передньої поверхні голівки (задній ґудзик залишається на місці). При відповідності розмірів голівки і таза зовнішня кон’югата на 3-4 см довша, ніж відстань між голівкою та надкрижовою ямкою. Якщо зовнішня кон’югата коротша, то це свідчить про те, що розміри голівки не відповідають розмірам таза. Коли обидва розміри однакові, то це вказує на незначну невідповідність розмірів голівки і таза. Прогноз пологів у даному випадку сумнівний.

Ознака Вастена визначається після відходження вод і фіксації голівки у вході в таз (рис. 17.9).

Долоню кладуть на лобковий симфіз і ковзають нею вгору на ділянку передлеглої голівки. Ознака Вастена позитивна — передня поверхня голівки розміщена вище від площини лобкового симфізу, і пологи самостійно завершитися не можуть. Потрібне хірургічне втручання. Ознака Вастена врівень — передня поверхня голівки розміщена на одному рівні з лобковим симфізом. Якщо пологова діяльність енергійна і голівка добре конфігурується, пологи завершуються самостійно. У разі слабкої пологової діяльності, а також при великій голівці, аномаліях передлежання і вставлення самостійні пологи неможливі.

Рис. 17.9. Ознака Вастена

а) — негативна (відповідність між розмірами таза і голівки); б) — врівень (незначна невідповідність між розмірами таза і голівки); в) — позитивна (явна невідповідність між розмірами таза і голівки)

Ознака Вастена негативна — передня поверхня голівки лежить нижче від площини лобкового симфізу, в цьому випадку є повна відповідність між тазом і голівкою плода. Пологи завершуються самостійно.

При вторинній слабкості пологових сил, ознаках гіпоксії або інших ускладненнях і наявності умов (голівка розміщена в порожнині малого таза або виході з нього) пологи завершують накладанням акушерських щипців. У випадках невідповідності розмірів голівки і таза пологи завершують оперативним розродженням.