Акушерство. Підручник. Хміль

Розділ XVII. Патологічні пологи. Оперативні пологи. Догляд за породіллями

Існує ціла низка акушерських ситуацій, за яких пологи набувають патологічного перебігу і часто завершуються оперативними втручаннями. Зокрема, це аномалії пологової діяльності, пологи при вузьких тазах, неправильних положеннях плода, розгинальних та тазових передлежаннях.

Аномалії пологової діяльності

Порушення скоротливої діяльності матки в пологах — одне з найчастіших ускладнень, зустрічаються в 15-20% всіх пологів.

Аномалії пологової діяльності — стан, коли частота, тривалість, ритм і сила переймів та потуг не забезпечують динамічного, у межах фізіологічних параметрів часу, просування плода та вигнання його без порушення біомеханізму пологів. При цьому можливі розлади кожного із показників скоротливої діяльності матки — тонусу матки, ритму, частоти і координації скорочень, інтервалів між переймами, потугами, тривалості пологів.

Етіологічні чинники аномалій пологової діяльності надзвичайно різноманітні. Основними причинами вважають:

нервово-психічне перенапруження;
ендокринні та обмінні порушення;
патологічні зміни міометрія в результаті перенесеного метроендометриту, наявності рубців на матці, вади розвитку матки, недорозвиток матки;
зниження збудливості міометрія як результат вродженої патології міоцитів;
перерозтягнення матки великим плодом при багатоводді, механічні перепони на шляху просування плода;
необґрунтоване чи неправильне застосування окситоцичних речовин, препаратів, що стимулюють скоротливу діяльність матки, токолітиків, препаратів, що гальмують скоротливу діяльність матки, анальгетиків. Нормальна скоротлива діяльність матки зумовлена нейроендокринною регуляцією (взаємодією центральної, периферичної нервової системи та ендокринної системи), морфофункціональним станом ендометрію.

Порушення нейроендокринної регуляції призводить до зниження активності біохімічних процесів у міометрії, що призводить до зменшення енергетичних запасів, а також синтезу скоротливих білків, зниження інтенсивності окисно-відновних процесів та інших біохімічних реакцій, що забезпечують механічну роботу матки.

Порушення ендокринної регуляції призводять до зниження естрогенної насиченості організму, результатом чого є сповільнене дозрівання шийки матки, зменшення утворення α-адренорецепторів та зниження чутливості м’язових волокон до окситоцину. Синтез простагландинів та окситоцину також знижується, змінюється співвідношення між ними, а також між плодовими (Е₂) та материнськими (2α) простагландинами.

Ще до початку пологів можна виділити групу ризику жінок, в яких можна очікувати виникнення слабкості пологової діяльності і проводити відповідну профілактику. Сюди належать жінки з екстрагенітальними захворюваннями, жінки, які вперше народжують у віці до 18 та поза 30 років, жінки з генітальним інфантилізмом, пізнім менархе, безплідністю та абортами в анамнезі, аномаліями розвитку статевих органів, обтяженим акушерським анамнезом, також із акушерською патологією: гестозами, багатоводдям, багатоплідною вагітністю, великим плодом, розміщенням плаценти у дні матки, переношуванням.

Залежно від часу виникнення розладів пологової діяльності і відповідно до їхніх проявів розрізняють:

Патологічний прелімінарний період.

Первинну слабкість пологової діяльності:

відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;
первинна гіпотонічна дисфункція матки.

Вторинну слабкість пологової діяльності:

припинення перейм у активній фазі пологів;
вторинна гіпотонічна дисфункція матки.

Інші види аномалій пологової діяльності:

атонія матки;
хаотичні перейми;
слабкі перейми.

Стрімкі пологи.

Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

дистоція шийки матки;
дискоординована пологова діяльність;
гіпертонічна дисфункція матки;

Характеристика першого і другого періодів пологів

Табл. 17.1

Період пологів	Перші пологи	Повторні пологи
Перший період пологів
Латентна фаза (від початку регулярних перейм до розкриття шийки матки до 3-4 см)
Середня тривалість (год)	6,4	4,8
Максимально допустима тривалість (год)	8	8
Швидкість розкриття (см/год)	0,3	0,35
Частота перейм (за 10 хвилин)	Не менше двох
Тривалість переймів (с)	20-25
Активна фаза (розкриття шийки матки від 3-4 см до 10 см)
Середня тривалість (год)	4,6	2,4
Максимально допустима тривалість (год)	11,7	5,2
Мінімально допустима швидкість розкриття (см/год)	1,0	1,0
Частота переймів (за 10 хвилин)	3-5 перейм
Тривалість переймів (с)	40-50
Другий період пологів
Максимально допустима тривалість (год)	2	1

тетанічні скорочення.

У нормі після передвісників пологів настає прелімінарний фізіологічний період тривалістю до 6-8 год. Характеризується нерегулярними Слабкими переймоподібними болями унизу живота та у попереку, які виникають при зрілій шийці матки на тлі нормального її тонусу. Прелімінарний фізіологічний період поступово переходить у регулярні пологові перейми.

Патологічний прелімінарний період

Патологічний прелімінарний період триває довше 6-8 год, можливо до 24-48 год. При цьому виникає нерегулярний, різної тривалості та інтенсивності переймоподібний біль унизу живота, в ділянці попереку і крижів. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка у розкритті шийки матки. Вона залишається «незрілою», а передлегла частина плода розташована високо над входом у малий таз. Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед пологами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Крім того, він може відзначатися при гестозах, за наявності у роділлі супровідної патології, а також у жінок старшого віку, що народжують уперше. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити в слабкість пологової діяльності.

Лікування полягає в нормалізації кірково-підкіркових і нейроендокринних взаємовідносин та корекції скоротливої діяльності матки. Для нормалізації цих процесів можна призначити:

електроаналгезію з попередньою премедикацією шляхом введення 1 мл 2% розчину промедолу і 2 мл 2,5% розчину піпольфену;

Діагностика незадовільного прогресу пологів

Табл. 17.2

Об’єктивні дані	Діагноз
Відсутні регулярні скорочення матки або нерегулярні різної тривалості та інтенсивності перейми. Шийка матки зріла (> 5 балів за шкалою Бішопа)	Патологічний прелімінарний період
Після 8 годин регулярних перейм шийка матки розкрита менше ніж на 4 см	Уповільнена латентна фаза пологів
Менше, ніж три перейми за 10 хвилин, тривалість кожної менше 40 секунд. Уповільнене розкриття шийки матки (менше 1 см/год). Крива розкриття шийки матки на партограмі розташована справа від лінії тривоги.	Затягнута активна фаза пологів Неадекватна активність матки (слабкість пологової діяльності)
Вторинна зупинка розкриття шийки матки і опускання передлеглої частини за умови наявності активної пологової діяльності	Диспропорція голівки плода і тазу матері
Активна пологова діяльність. Шийка матки повністю розкрита. Голівка в площині входу в малий таз, просування голівки відсутнє.	Клінічно вузький таз
Шийка матки розкрита повністю. Голівка плода в широкій або вузькій частині площини малого тазу. Тривалість періоду вигнання більше 2 годин (1 години у повторнонароджуючих).	Затягнутий період вигнання

заспокійливі засоби (0,02 г седуксену), анальгетики (баралгін, но-шпа);
за умови неефективності — однократне застосування токолітичної терапії β₂-адреноміметиками (25 мкг (5 мл) гексопреналіну розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно — 10-15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань.
підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину Е₂.

У разі виникнення тахікардії у роділлі (>100 уд/хв) показано введення верапамілу та препаратів калію. Обсяг інфузійної терапії не має перевищувати 1,5 л/добу. Введення глюкортикоїдів на тлі інфузії гексопреналіну може спричинити набряк легень у роділлі.

Не використовувати естрогени та простагландин F2-a з метою підготовки до розродження.

У разі неефективності цих заходів, якщо прелімінарний період триває більше 10-12 год, призначають медикаментозний сон.

Тактика ведення пологів визначається наявністю або відсутністю ознак «зрілості» шийки матки. При «зрілій» шийці проводять стимуляцію пологової діяльності. Добрий ефект дає амніотомія, особливо при мало- чи багатоводді. Якщо ж шийка матки «незріла», то призначають простагландини (Е₂ в заднє склепіння піхви, препідил-гель). За наявності показань з боку матері та плода і відсутності ефекту лікування виконують операцію кесаревого розтину.

Діагноз аномалій пологової діяльності встановлюється після динамічного спостереження за роділлею протягом 8 годин у латентній фазі і 4 годин у активній фазі і порівняння даних цих спостережень із даними нормальної партограми.

Зміст