Загальна біологія. Збірник задач

Медико-генетичне консультування

Найбільш поширеним та ефективним методом профілактики спадкових захворювань є медико-генетичне консультування. З точки зору організації охорони здоров’я медико-генетичне консультування — один з видів спеціалізованої медичної допомоги. Консультування має за мету:

1) прогнозування народження дитини зі спадковим захворюванням;
2) встановлення вірогідності народження цієї дитини;
3) допомога сім’ї в прийнятті рішення.

Через складність всіх цих завдань теорія і практика медико-генетичного консультування використовує досягнення не тільки клінічної медицини і генетики, але й інших наук (математики, психології, соціології, педагогіки). У випадку великої вірогідності народження хворої дитини правильними з профілактичної точки зору можуть бути дві рекомендації: утримання від народження дитини або пренатальне діагностування, якщо воно можливе у разі цієї нозологічної форми.

Вважається, що термін «генетична консультація» і систему цієї допомоги вперше запропонував С. Рід в 1947 році, визначивши її як соціальну (не медичну) службу, призначену лише надавати допомогу спадково обтяженим сім’ям без прямого впливу на суспільство й охорону здоров’я. Він написав коротке керівництво з генетичного консультування (Рід С., 1955).

Насправді перший кабінет з медико-генетичного консультування був організований у 1941 році Дж. Ніл в Мічиганському університеті.

Основна причина, що змушує людей звертатись до лікаря-генетика — бажання знати прогноз здоров’я майбутніх дітей у зв’язку з наявністю спадкових захворювань у родичів, кровноспорідненим шлюбом, віком батьків (старше 35-40 років), опромінюванням та іншими причинами.

Як правило, до консультації звертаються сім’ї, у яких є дитина зі спадковим чи вродженим захворюванням (ретроспективне консультування) або її народження чекають (проспективне консультування).

Крім того, лікар-генетик допомагає лікарю-практику встановити діагноз, використовуючи в диференційованій діагностиці спеціальні генетичні методи. Під час виконання двох основних функцій (допомога сім’ї та лікарю) перед лікарем-генетиком завжди виникають медичні, генетичні й морально-етичні проблеми. Ефективність консультації та її висновки залежать від трьох факторів: точності діагнозу, точності розрахунку генетичного ризику й рівня розуміння консультованими отриманих результатів. По суті, це три етапи консультування.

Перший етап консультування починається з уточнення діагнозу спадкового захворювання. Точний діагноз є необхідною передумовою будь-якої консультації.

Лікар-практик повинен за допомогою наявних методів уточнити діагноз і визначити метод консультації, перш ніж направляти хворого до лікаря-генетика.

Точність діагнозу спадкового захворювання залежить від ретельності клінічного й генеалогічного дослідження, від знання найновіших досягнень у галузі спадкової патології, від проведення спеціальних досліджень (цитогенетичних, біохімічних, електрофізіологічних, зчеплення генів, імунологічних).

Генеалогічне дослідження є одним з основних методів у практиці медико-генетичного консультування. Більшість даних анамнезу (а він є основним на першому етапі обстеження сім’ї·) необхідно підтверджувати медичною документацією або бесідами з іншими членами сім’ї (перехресне опитування).

Досвід роботи медико-генетичних консультацій засвідчив, що генеалогічні дані необхідно зібрати не менше, ніж від трьох поколінь родичів по висхідній та бічних лініях (до двоюрідних). Бажано отримати дані про всіх членів сім’ї (здорових, уражених і дочасно померлих). Слід вказувати вік вияву патології і вік, у якому від неї хворий помер. У випадку рецесивних захворювань (якщо це можливо) необхідно застосовувати обстеження на гетерозиготність.

Під час генеалогічного дослідження може виникнути потреба направлення пробанда або його родичів на ряд додаткових клінічних досліджень. Аналіз контингенту осіб, направлених на консультацію, свідчить, що залежно від точності діагнозу, їх можна розділити на 3 групи:

1) особи з підозрою на спадкове захворювання, у яких точний діагноз не встановлений;
2) особи із встановленим діагнозом, щодо якого в ході дослідження виник сумнів;
3) особи з безсумнівним правильним діагнозом.

Точний клінічний і генетичний аналіз захворювання допомагає визначити стратегію медико-генетичного консультування сім’ї, встановити ступінь генетичного ризику й вибрати ефективні методи пренатальної діагностики або профілактичного лікування.

Другий етап консультування — прогнозування здоров’я потомства. Якщо діагноз вже уточнений, лікар-генетик формулює генетичну задачу.

У випадках, коли можливе застосування антенатальної діагностики, знімається необхідність вирішення генетичної задачі, а потрібно лише діагностувати захворювання плода.

Генетичний ризик визначають двома способами:

1) шляхом теоретичних розрахунків, що ґрунтуються на генетичних закономірностях, з використанням методів генетичного аналізу й варіаційної статистики;
2) за допомогою емпіричних даних мультифакторіальних і хромосомних захворювань, а також у разі захворювань з невідомим механізмом генетичної детермінації.

У деяких випадках обидва принципи комбінуються, тобто в емпіричні дані вносять теоретичні поправки. Перспективне консультування — це найбільш ефективний вид профілактики поширення спадкових хвороб, коли ризик народження хворої дитини визначається ще до настання вагітності або на ранніх її стадіях.

Найчастіше такі консультації проводять:

1) коли чоловік і дружина є кровними родичами;
2) за несприятливого сімейного анамнезу, коли по лінії чоловіка або дружини траплялись випадки спадкової патології;
3) коли одне з подружжя незадовго до зачаття або жінка в перші тижні вагітності зазнали впливу шкідливих чинників середовища.

Ретроспективне консультування — це прогноз здоров’я майбутніх дітей у сім’ї, де народилась хвора дитина. Це є найбільш поширена причина звертання в консультації.

Третій етап консультування є заключним. Після встановлення діагнозу в пробанда, обстеження родичів, вирішення генетичної задачі з визначення генетичного ризику лікар-генетик має письмово викласти висновок, пояснити сім’ї в доступній формі суть генетичного ризику або суть пренатального діагностування і допомогти їй у прийнятті рішення.

Зазвичай вважають специфічний генетичний ризик до 5% низьким; до 10% — підвищеним; до 20% — високим.

Можна знехтувати ризиком, який не виходить за межі підвищеного, і не вважати його протипоказанням для дітонародження навіть у тих випадках, коли відсутні будь-які можливості проведення пренатального діагностування. Лише високий генетичний ризик розглядається як протипоказання до зачаття, якщо сім’я не бажає мати дитину з аномалією. Якщо є можливість пренатальної діагностики захворювання, питання про дітонародження вирішується позитивно. Заключний етап консультування вимагає найбільш уважного ставлення.

Сім’ї завжди надається вільний вибір і право самостійно вирішувати питання про народження дитини. Роль генетика-консультанта полягає в тому, що він повинен кваліфіковано дати пораду. Те, у якій формі консультувати сім’ю, викликає низку запитань. Багато генетиків пропонують обмежуватись лише інформацією про виражений у відсотках ризик народження хворої дитини. Інші вважають, що консультант, визначивши ризик, повинен дати пораду в імперативній формі: «Вам не можна мати дітей» або ж «Ви можете мати дитину». Доцільніше за все поєднувати у відповіді обидві форми, вказавши величину ризику і даючи імперативну пораду.

Прогнозування ризику народження хворої дитини набуває особливо великого значення у випадках:

а) психічних захворювань спадкової етіології;
б) сублетальних спадкових захворюваннях;
в) важких хвороб, які погано піддаються лікуванню;
г) аутосомних і зчеплених зі статтю захворювань, що спадкуються домінантно;
д) важких, зчеплених зі статтю, рецесивних захворювань;
е) споріднених шлюбів між членами спадково обтяженої сім’ї.

Перш ніж дати відповідь пробанду про ризик народження хворої дитини, лікар-консультант обов’язково повинен мати наступну інформацію.

1) Клінічний діагноз хвороби. Необхідність диференційованого діагностування зумовлена різним характером спадкування близьких нозологічних форм.
2) Родовід сім’ї з легендою до нього, яка містить висновок про спадковий характер патології і тип її успадкування в цій сім’ї. Це дозволяє відділити спадкові патології від копіюючих неспадкових хвороб (фенокопій) і встановити, як спадкується захворювання в цій сім’ї.
3) Якщо для даного захворювання розроблені методи клінічного діагностування гетерозиготності, то необхідно мати клінічні аналізи, які підтверджують або заперечують, що здорові члени сім’ї є гетерозиготними носіями патології.
4) Розрахунок вірогідності народження хворої дитини в цієї пари. Розрахунок повинен виходити з даних про генотип пробанда і його дружини (чоловіка), відомостей про пенетрантність захворювання тощо.

У посібниках з медичної генетики підкреслюється, що консультації з питань захворювання потомства (крім найпростіших випадків) повинен давати лікар-генетик, обізнаний із загальними засадами медичної генетики і спеціальною літературою з генетики конкретної нозологічної форми.

Зміст