Акушерство. Підручник. Хміль

Гіпертензивні розлади під час вагітності

Артеріальна гіпертензія спостерігається у 4-5% вагітних. Нерідко захворювавння існує до вагітності, але вперше виявляється лише під час вагітності. Артеріальна гіпертензія — це підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт.ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску 160/110 мм рт.ст. одноразово.

Перебіг гіпертонічної хвороби у вагітних хвилеподібний — у І триместрі тиск у більшості вагітних знижується, створюється враження відносного благополуччя, що може ввести лікаря в оману щодо прогнозу вагітності і вирішення питання про можливість її доношування.

У II половині тиск підвищується і продовжує наростати, призводячи до різноманітних ускладнень. У багатьох жінок (близько 80%) на фоні гіпертонічної хвороби виникають гестози II половини вагітності, їх перебіг значно важчий, ніж так званих «чистих» гестозів. Нерідко розвиваються хронічна фетоплацентарна недостатність, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, хронічна гіпоксія плода. Гіпертонічна хвороба може стати причиною передчасного відшарування плаценти, що, в свою чергу, призводить до загибелі плода та виникнення коагулопатичних кровотеч. Деколи виникають гіпертонічна енцефалопатія, порушення мозкового кровообігу аж до інсульту. Всі ці ускладнення зумовлюють необхідність відносити жінок з гіпертонічною хворобою до групи підвищеного ризику материнської та перинатальної смертності.

Розрізняють гіпертонічну хворобу з повільним перебігом та злоякісну гіпертензію — з швидким прогресуючим перебігом.

Класифікація гіпертензивних розладів у вагітних:

хронічна гіпертензія;
гестаційна гіпертензія: транзиторна, хронічна;
прееклампсія/еклампсія;
поєднана прееклампсія;
гіпертензія неуточнена.

Хронічна гіпертензія — гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія — гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія — нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія — гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Гіпертензія неуточнена — гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску до 20 тижнів вагітності.

Класифікація хронічної гіпертензії за рівнем артеріального тиску

Табл. 12.1

Артеріальна гіпертензія	Систолічний AT, мм рт. ст.	Діастолічний AT, мм рт. ст.
1 ступеня (м’яка)	140-159	90-99
2 ступеня (помірна)	160-179	100-109
3 ступеня (тяжка)	>180	>110
Ізольована систолічна	>140	<90

Залежно від стадії виділяють ту чи іншу групу ризику, а саме:

І ступінь ризику — І стадія гіпертонічної хвороби;
II ступінь — II стадія;
III ступінь — III стадія та злоякісна гіпертензія.

При першому ступені ризику вагітність, як правило, закінчується сприятливо. Ускладнення вагітності виникають не більше ніж у 20% випадків, з такою ж частотою вагітність погіршує перебіг захворювання. У разі II ступеня вагітна потребує ретельного обстеження та адекватної терапії в умовах стаціонару, вагітність також може завершуватись сприятливо, хоча іноді виникає ціла низка ускладнень, що вимагають висококваліфікованої допомоги. Ці ускладнення трапляються у 20-50% випадків. І, нарешті, при третьому ступені ризику вагітність протипоказана. Материнська смертність трапляється саме в цій групі хворих.

Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і, залежно від емоційного стану жінки, менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об’єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень AT) також використовують діастолічний тиск.

Фельдшер та акушерка повинні користуватися певними вимогами при вимірюванні артеріального тиску. При цьому пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв, рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33-41 см манжетка 15x33 см, >41 см — спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання AT повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів — тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

Хронічна гіпертензія

Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі анамнестичних даних щодо підвищення АТ>140/90 мм рт.ст. до вагітності та/або визначення АТ>140/90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год. чи >160/110 мм рт.ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) — АТ>180/110 мм рт.ст.;
спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:

— серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),

— мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);

— сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);

— нирок (ниркова недостатність);

— судин (розшаровуюча аневризма аорти);

злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіпертензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога раніше встановлення цього діагнозу.

Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень.

Профілактика розвитку прееклампсії. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот, препаратів кальцію. Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також частоту материнських ускладнень. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання прееклампсії є ретельне спостереження за вагітною.

Моніторинг стану вагітної включає огляд у жіночій консультації з вимірюванням AT у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів — 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів — щотижня. Доцільно проводити визначення добової протеїнурії, щоденний самоконтроль AT у домашніх умовах. Обов’язковим є огляд окуліста з офтальмоскопією та проведення ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації.

Моніторинг стану плода. Обов’язковим є проведення ультразвукового дослідження плода і плаценти в терміні вагітності 9-11 тижнів, 18-22, 30-32 тижні. Щодня після 28 тижнів вагітності проводять актографію (тест рухів плода) з відміткою у щоденнику та кардіотокографію (після 30 тижнів).

Госпіталізація. Показання до госпіталізації:

приєднання прееклампсії;
неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
поява або прогресування змін на очному дні;
порушення мозкового кровообігу;
коронарна патологія;
серцева недостатність;
порушення функції нирок;
затримка росту плода;
загроза передчасних пологів.

Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів II та III рівнів у термінах вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.

Показання до переривання вагітності у пізньому терміні:

злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;
розшаровуюча аневризма аорти;
гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);
раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

Способом переривання вагітності у пізньому терміні за перерахованими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин.

Лікування артеріальної гіпертензії. Вагітним з м’якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (β-адреноблокатори), відміняють поступово.

У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю AT у домашніх умовах. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск >100 мм рт.ст.

Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності — стійке підтримання діастолічного AT 80-90 мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного AT метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120-140 мм рт.ст. (не нижче 110!).

Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною артеріальною гіпертензією включають:

охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів);
раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500-2800, після 20 тижнів — 2900-3500 ккал, підвищений вміст білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);
психотерапію;
лікувальну фізкультуру.

Не рекомендується:

обмеження споживання кухонної солі та рідини;
зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності;
фізичні навантаження.

Корисність ліжкового режиму не доведено, навіть у випадках приєднання прееклампсії.

Необхідно проводити медикаментозну терапію. Виходячи з того, що деякі медикаменти, які традиційно застосовуються для лікування гіпертонічної хвороби, мають негативний вплив на плід, особливого значення набуває седативна терапія (броміди, валеріана, мепротан, персен), фітотерапія. Проводять розвантажувальні («сирні», «яблучні») дні.

При І стадії такого лікування та режиму буває достатньо. У разі гіпертонічної хвороби II стадії крім цих препаратів застосовують спазмолітики, діуретики, антагоністи іонів кальцію, стимулятори адренергічних рецепторів, гангліоблокатори. Хоча спазмолітики, які вживаються давно (дибазол, папаверин, НО-ШПА, еуфілін) порівняно із сучасними препаратами мають незначний ефект, з огляду на відсутність негативного впливу на плід, вагітним слід призначати їх (папаверину гідрохлорид 2 мл 2% 2 рази на день, дибазол — 2 мл 2% розчину 2 рази на день, НО-ШПА — 2 мл 2 рази на день, еуфілін 2,4% — 10 мл внутрішньовенно). Із діуретиків перевагу слід надавати препаратам, що не виводять калію (спіронолактон 25-50 мг/добу), тріамтерен 25-50 мг/добу). Призначати гіпотіазід, фуросемід необхідно одночасно з препаратом калію. Широко застосовують клофелін (0,2500,5 мг/добу), метилдопа (1000-1500 мг/добу) завдяки їх ефективності та відсутності негативного впливу на плід. Гангліоблокатори використовують лише під час пологів для швидкого і короткочасного зниження артеріального тиску. Застосовують оксигенотерапію. Одночасно з лікуванням гіпертензії проводять заходи, спрямовані на покращення матково-плацентарного кровотоку, профілактику ускладнень. У разі розвитку пізнього гестозу проводять весь комплекс лікувальних заходів, які необхідні при цьому ускладненні.

Розродження жінок з гіпертонічною хворобою проводять, як правило, через природні пологові шляхи, застосовуючи в І та II періодах пологів адекватне знеболювання — епідуральну анестезію та гіпотензивну терапію. Потуги виключають, якщо у кінці періоду вигнання виникають ускладнення, що загрожують житгю жінки, або при артеріальному тиску, що перевищує 170/110 мм рт. ст. Під час пологів забезпечують суворий контроль AT та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ>160/110 мм рт.ст., причому бажано не знижувати AT менше 130/90 мм рт.ст. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода і новонародженого.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності: неконтрольованої тяжкої гіпертензії; ураження органів-мішеней — серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність); мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія); сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва); нирок (ниркова недостатність); судин (розшаровуюча аневризма аорти); затримки внутрішньоутробного росту плода тяжкого ступеня.

У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів вагітності план ведення пологів вирішується консиліумом лікарів з урахуванням стану роділлі, стану плода та акушерської ситуації.

Третій період пологів ведуть активно.

Застосування ергометрину та його похідних у хворих на артеріальну гіпертензію протипоказано.

У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль артеріального тиску, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування.

Лактацію не виключають. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування є злоякісна гіпертензія та тяжкі ураження органів-мішеней. Тимчасове протипоказання — неконтрольована гіпертензія.

Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину II. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх слід не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам’ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока.

Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною артеріальною гіпертензією передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря.

Гіпотензія і вагітність

Артеріальна гіпотензія спостерігається у 10-12% вагітних. Вона може передувати вагітності чи виникати при ній. Причини артеріальної гіпотензії невідомі. Розрізняють три форми артеріальної гіпотензії: компенсована, яку виявляють лише при вимірюванні артеріального тиску; субкомпенсована при цій формі вже є клінічні прояви: запаморочення, нездужання, головний біль, неприємні відчуття в ділянці серця, серцебиття. Нерідко такі вагітні дратівливі, емоційно неврівноважені, схильні до поганого настрою. У багатьох зустрічається варикозне розширення вен. При об’єктивному обстеженні серцево-судинної системи змін, за винятком зниженого тиску, зазвичай не знаходять. Хвилинний об’єм крові у них достатній, периферичний опір судин значно знижений, внаслідок чого і падає тиск. Декомпенсована форма проявляється у вигляді гіпотонічних кризів, при яких тиск може знижуватись до 80/50 мм рт. ст. і нижче. Виникають сильний головний біль, іноді запаморочення. Шкіра бліда, покрита холодним липким потом. Може з’явитись блювання. Артеріальна гіпотензія не є протипоказанням до доношування вагітності, проте вона часто супроводжується різноманітними ускладненнями. На фоні гіпотензії виникають гестози — як ранні, так і пізні. Слід пам’ятати, що артеріальний тиск при пізньому гестозі у разі гіпотензії може не перевищувати нормальних цифр, тому підвищення його на 30% відносно вихідного необхідно вважати проявом гестозу.

У пацієнток з гіпотензією в 3-5 разів частіше, ніж у здорових вагітних, спостерігаються викидні та передчасні пологи. Артеріальна гіпотензія сприяє розвитку синдрому ЗВРП через знижений матково-плацентарний кровотік. В пологах може спостерігатись слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода, що сприяє розширенню показань до оперативного розродження. Коли артеріальна гіпотензія поєднується із слабкістю пологової діяльності, створюються особливо несприятливі умови для плода, його гіпоксія може закінчитись інтранатальною чи постнатальною смертю. В послідовому та ранньому післяпологовому періодах може виникати кровотеча, зумовлена гіпотонією матки. Ці кровотечі небезпечні тим, що жінки з гіпотонією дуже чутливі до крововтрати, геморагічний шок у них може виникнути при значно меншій крововтраті, ніж у здорових жінок.

Лікування гіпотензії включає немедикаментозні та медикаментозні заходи. Важливе значення має дотримання певного режиму, звільнення вагітної від роботи в нічний час, лікувальна фізкультура. Харчування має бути різноманітним, багатим на білки та вітаміни.

Основними медикаментами, які призначають при артеріальній гіпотензії, є загальнозміцнювальні та тонізуючі препарати — 40% розчин глюкози з вітаміном С, настойка жень-шеню, китайського лимонника, елеутерококу по 20-25 крапель 2-3 рази на день, апілак, пантокрин.

Рекомендують також препарати, що покращують метаболічні процеси в міокарді — рибоксин, аскорбінову кислоту, вітаміни; доцільно проводити сеанси гіпербаричної оксигенації. Позитивний ефект спостерігається також від загального УФО, електрофорезу кофеїну в комірцеву ділянку.

У разі виникнення гіпотонічного кризу слід ввести 1 мл 5% розчину ефедрину і 1 мл 10% розчину кофеїну.

Пологи ведуть через природні пологові шляхи. Для підготовки до пологів слід застосовувати простагландини. Пологовий акт у таких жінок розвивається повільно, що пов’язано із виснаженням енергетичних ресурсів організму в результаті сповільненого обміну речовин, але не потрібно вдаватися одразу до стимуляції скоротливої діяльності окситоцином, оскільки це може призводити до дискоординації пологової діяльності. Доцільніше надавати роділлі медикаментозний відпочинок.

Слід пам’ятати про можливість виникнення кровотеч та важкі колаптоїдні реакції у роділь з гіпотонією навіть при порівняно невеликій крововтраті, і проводити їх профілактику в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.

Зміст