Акушерство. Підручник. Хміль

Ведення пологів при тазових передлежаннях

Перебіг пологів при тазових передлежаннях характеризується великою кількістю ускладнень. У першому періоді пологів можливе передчасне і раннє відходження навколоплодових вод. Це ускладнення собливо часто зустрічається при ніжних передлежаннях. Тазовий кінець менший за голівку, тому він в тазі не прилягає щільно до пологового каналу, лінія стикання відсутня, передні і задні води не розділені. При кожній переймі навколоплодові води спрямовуються в нижній відділ матки, оболонки не витримують великого напруження і розриваються передчасно. При відходженні навколоплодових вод може відбутись випадання пуповини. При цьому часто зустрічається слабкість пологової діяльності, особливо при ранньому і передчасному відходженні навколоплодових вод.

В другому періоді пологів також можуть виникати ускладнення: слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода і асфіксія новонародженого, закидання ручок, розгинання і защемлення голівки, утворення заднього виду (рис. 10.4). Враховуючи це необхідно упевнитися, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесаревого розтину. Необхідно слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми (без заповнення таблиці 2 на партограмі), реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години.

Рис. 10.4. Закидання ручки

У разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадання пуповини. Другий період пологів слід вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину NaCl (до 20 крапель за хвилину). За показаннями проводять епізіотомію, пудентальну анестезію. Другий період пологів ведуть у присутності анестезіолога, неонатолога. Пологи у сідничному передлежанні має проводити досвідчений кваліфікований фахівець.

Ручна допомога при чисто сідничному передлежанні за методом Цов’янова

Мета допомоги: шляхом збереження правильного членорозміщення плода підготувати пологові шляхи до проходження голівки, запобігти закиданню ручок і розгинанню голівки (рис. 10.5).

При нормальному членорозміщенні плода ніжки витягнуті вздовж тулуба і притискають схрещені на грудях ручки, стопа витягнутої ніжки досягає рівня обличчя і підтримує згинання підборіддя до грудної клітки.

Допомогу надають після прорізування сідниць. Їх захоплюють таким чином, щоб великі пальці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а решта пальців обох рук — уздовж крижів. При цьому важливо, щоб великі пальці лікаря торкались до задньої спайки. Сідниці спрямовують догори. При поступовому народженні тулуба руки лікар просуває у напрямку до статевої щілини, обережно притискуючи ніжки до грудей, щоб вони не народились раніше за плечовий пояс.

Рис. 10.5. Допомога за методом Цов’янова

Після народження нижнього кута передньої лопатки сідниці спрямовують униз у бік стегна роділлі (до якого повернута спинка плода), що полегшує народження передньої ручки. Для народження задньої ручки і голівки тулуб плода спрямовують догори, на живіт роділлі. Після завершення внутрішнього повороту голівка народжується самостійно, при цьому лікар піднімає тулуб плода вгору, до живота роділлі. Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку за методом Цов’янова не вдається, то плечовий пояс та голівку виводять, використовуючи прийоми класичної ручної допомоги.

Ведення пологів при неповному та повному сідничному передлежанні згідно з клінічним протоколом Наказу МОЗ України №899.

Народження сідниць та ніжок:

• під час врізування сідниць пропонують жінці тужитись;
• якщо промежина погано розтягується, проводять епізіотомію;
• дозволяють сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і приведеними до живота, відповідно до біомеханізму пологів;
• великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири пальці на попереково-крижовій ділянці плода;
• обережно підтримують сідниці, але не тягнуть їх.

Передчасно не тягнуть плід за паховий згин та сіднички, якщо для цього немає показань (дистрес плода). Підтримують плід за стегна, не тримають за боки та живіт, оскільки можна пошкодити нирки або печінку плода.

Народження ручок:

• плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в ділянці сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці стегон спереду;
• тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не з’являється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому чи злегка косому розмірі виходу таза;
• під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка;
• після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці народитись самостійно;
• коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.

Ручна допомога при змішаному сідничному передлежанні

При змішаному сідничному передлежанні можна спробувати вивести плечовий пояс прийомам Мюллера. Плід беруть за ніжки і відтягують тулуб униз для народження передньої ручки, а потім догори, поки не народиться задня ручка. Голівку виводять за методом Морісо-Левре-Ляшапель (рис. 10.6 в). Слід пам’ятати, що цей прийом може бути використаний лише в жінок, які народжують повторно і за активних потуг. Якщо за 1-2 потуги ручки не народжуються, вдаються до класичної ручної допомоги.

Класична ручна допомога для виведення ручок плода

Мета допомоги: звільнення ручок і голівки плода, який народжується в змішаному сідничному передлежанні.

Допомогу починають надавати після народження плода до нижнього кута передньої лопатки. При змішаному (повному) сідничному передлежанні акушер підтримує тулуб плода (тракції не робити) і чекає народження нижнього кута передньої лопатки. Із цього моменту надають класичну ручну допомогу, яка полягає у звільненні ручок і голівки. Звільнення завжди розпочинається з виведення задньої ручки плода рукою акушера. Всі маніпуляції при класичній ручній допомозі поділяють на 4 моменти:

1-й момент — звільнення задньої ручки (рис. 10.6 а). Для виконання цього прийому захоплюють ніжки плода в ділянці гомілково стопного суглоба і відводять до відповідного стегна матері (протилежного тому, біля якого розміщена спинка) і дещо допереду. Вказівним і середнім пальцем другої руки просувають по лопатці, плечику до ліктьового згину і без зусилля виводять ручку. Слід пам’ятати, що ручка повинна ковзати по личку, грудній клітці, роблячи «вмивальний» рух. У жодному разі не можна спрямовувати ручку в бік промежини, тому що це призводить до переломів плеча.

2-й момент — переведення передньої ручки у ділянку крижової западини (рис. 10.6 б). Плід захоплюють таким чином, щоб великі пальці розмістились уздовж хребта, а інші — на грудній клітці. Потрібно стежити, щоб звільнена ручка не звисала. Плід повертають навколо його осі таким чином, щоб потилиця пройшла під симфізом. Повертаючи плід, не можна його відтягувати донизу. Навпаки, необхідно ніби «підштовхувати» його в глибину таза. Так легше повертати плід і запобігти закиданню ручок.

Коли передня ручка буде знаходитись біля крижів, розпочинають 3-й момент — звільнення другої ручки. Його проводять так само, як і звільнення першої.

4-й момент — звільнення голівки (рис. 10.6 в). Здійснюють тією рукою, яка останньою виводила ручку. Плід розміщують «верхи» на передпліччі, вказівний палець уводять у рот плода. Зовнішню руку вилкоподібно розміщують на плечовому поясі плода. Здійснюють тракції донизу і на себе, а потім догори. Для запобігання розгинанню голівки асистент через черевну стінку здійснює легкий тиск на голівку плода. Під час надання допомоги лікарем акушерка захищає промежину.

Рис. 10.6. Класична ручна допомога: а) — звільнення задньої ручки; б) — переведення передньої ручки в ділянку крижової западини; в) — звільнення голівки прийомом Морісо-Левре-Ляшапель

Народження голівки

Народження голівки проводять згідно з клінічним протоколом наказу МОЗ України. У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання:

• підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;
• асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;
• опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;
• піднімають тулуб плода вище рівня промежини;
• голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.

Якщо в пологах надавалась класична ручна допомога для виведення плечового поясу та ручок плода, народженню голівки допомагають прийомом Морісо-Левре-Ляшапель:

• підведіть руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;
• покладіть вказівний та безіменний палець цієї руки на виличні кістки плода, а середній палець введіть в рот плода для відведення щелепи вниз і згинання голівки;
• використовуйте іншу руку для захоплення плечиків плода з боку спинки;
• вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно зігніть голівку плода у напрямку до груднини, доки прикладений знизу тиск на щелепу не приведе до появи межі волосистої лінії голівки плода;
• зробіть тракцію на себе;
• асистент натискує долонною поверхнею руки над лонним зчленуванням роділлі, фіксуючи голівку плода у положенні згинання;
• обережно зробіть тракцію догори (вперед) для народження голівки плода у зігнутому положенні.

Ніжне передлежання. У випадку ніжного передлежання розродження проводять шляхом кесаревого розтину. Проводять пологи через природні пологові шляхи у разі ніжного передлежання лише у наступних випадках:

• у II періоді пологів — надають ручну допомогу за методом Цов’янова II з метою повного розкриття шийки матки і опускання сідниць плода;
• народження другого плода у разі багатоплідної вагітності;

У разі дистресу плода у II періоді пологів (сіднички плода на тазовому дні або врізуються) розродження проводять шляхом операції екстракції плода за паховий згин.

Ручна допомога при ніжному передлежанні за методом Цов’янова

Мета допомоги: підготувати пологові шляхи для проходження голівки. Цього досягають шляхом затримки народження ніжок до повного розкриття маткового вічка.

У міру згладжування шийки матки сіднички плода опускаються у вагіну і разом з ніжками утворюють змішане сідничне передлежання. Шийка матки розкривається повністю, разом з вагіною створює єдину пологову трубку. На повне розкриття маткового вічка вказують сильне випинання промежини, зяяння ануса, часті й сильні потуги, висота стояння контракційного кільця на 5 поперечних пальців вище симфізу. Допомогу починають надавати при опусканні ніжок у піхву, коли п’ятки плода з’являються у вульварному кільці, що можливо при відходженні навколоплодових вод і відкритті маткового вічка на 6-7 см.

Техніка допомоги (рис. 10.7). Стерильною пелюшкою накривають зовнішні статеві органи роділлі й долонею, яку прикладають до вульви, перешкоджають передчасному народженню ніжок. За появи ознак, які вказують на повне розкриття маткового вічка, припиняють протидію просуванню ніжок і вичікують до народження плода до нижнього кута передньої лопатки. Відтак розпочинають виведення плечового пояса та голівки прийомами класичної ручної допомоги.

Показання до кесаревого розтину:

• очікувана маса плода 3700,0 і більше;
• ніжне передлежання плода;
• розгинання голівки плода III ступеня за даними УЗД;
• пухлини шиї плода та гідроцефалія.

Рис. 10.7. Ведення пологів за методом Цов’янова

Операцію проводять типово за сучасними методиками, інтраперитонеально з профілактичним введенням антибіотиків, утеротонічних препаратів, використанням сучасного шовного матеріалу (див. протокол «Кесарів розтин»). Під час кесаревого розтину вилучення плода проводять, відповідно до біомеханізму пологів у разі тазового передлежання через природні пологові шляхи.