Акушерство. Підручник. Хміль

Ізоантигенна несумісність крові матері й плода

Гемолітична хвороба плода та новонародженого — це захворювання, яке розвивається в результаті імунологічної несумісності крові матері й плода за резус-фактором, системою АВ0, системами Келл, Даффі, Лютеран які трапляються рідше.

У структурі перинатальної смертності гемолітична хвороба складає 3-4 %.

Резус-фактор за своєю природою є протеїном і знаходиться, в основному, в еритроцитах, у меншій мірі у тромбоцитах, лейкоцитах.

Є три основні види резус-фактора: антиген Д/Rh0 (85 % людей), C/Rh' (70%), E/Rh" (30% людей). При наявності одного із них людина вважається резус-позитивною. Найчастіше гемолітична хвороба розвивається при імунологічній несумісності між кров’ю матері та плода за фактором Д/Rh0.

У резус-негативних людей є три різновиди антигену: фактор Habermann — Hr, d, с, е.

Патогенез. Попадання резус-позитивного антигену в кров людини з резус-негативної кров’ю призводить до її імунізації, що проявляється виробленням антирезус-антитіл. Імунізація жінок з резус-негативною кров’ю відбувається при вагітності плодом з резус-позитивною кров’ю або в результаті переливання їй резус-позитивної крові. Після першої вагітності імунізується 10% жінок. При повторних вагітностях плодом з резус-позитивню кров’ю може розвинутись гемолітична хвороба. Цьому сприяють порушення цілості ворсин хоріона, ручне обстеження порожнини матки, кесарів розтин, гестози вагітності, екстрагенітальна патологія, загроза переривання вагітності, аборти після 5-6 тижнів вагітності, позаматкова вагітність.

Імуноконфлікт за системою АВ0 розвивається тоді, коли є несумісність поєднання груп крові матері і плода при наявності у матері імунних антитіл до еритроцитів тієї групи, яку має плід і проявляється частіше при наявності у матері 0(I) групи крові, а у плода А(II) рідше В(III) групи. Присутність АВ0 гемолізинів свідчить про сенсибілізацію навіть при низькому титрі аглютинінів. Антитіла можуть утворюватись в організмі жінки до вагітності, як відповідь на введення вакцин та лікувальних сироваток, а також на проведену гемотерапію. Ці препарати мають антигенний фактор А та В.

Імунні антитіла (антирезус або групові) проникають із кровотоку вагітної до плода, відбувається реакція з еритроцитами (атиген-антитіло). Це призводить до гемолізу еритроцитів та утворення непрямого білірубіну, який є токсичним. Розвивається гемолітична хвороба плода. В результаті руйнування еритроцитів та утворення непрямого білірубіну виникають анемія та жовтяниця, які є основними симптомами гемолітичної хвороби. Непрямий білірубін є жиророзчинною речовиною і має здатність накопичуватись у ядрах клітин головного мозку, багатого на ліпіди. З’являються симптоми білірубінової енцефалопатії — ядерна жовтяниця. Анемія та інтоксикація призводять до серцевої недостатності, гіпопротеїнемії, порушення функції печінки, підвищення проникності стінок судин, до анасарки.

Антенатальна діагностика гемолітичної хвороби. Діагностика гемолітичної хвороби плода базується на вивченні анамнезу, визначенні антирезусних або групових антитіл, даних ультразвукового обстеження, серцевої діяльності плода, характеру навколоплодових вод.

Прогностично несприятливим для плода є: наявність в анамнезі жінки з резус-негативною кров’ю мимовільного переривання вагітності, антенатальної смерті плода або народження дитини з явищами гемолітичної хвороби. Кількість антитіл виявляють шляхом визначення їх титру, який може бути 1:2; 1:4; 1:8; 1:16 і т. д. Під час вагітності титр може наростати або підвищення його можуть періодично чергуватись зі спадами, що є несприятливою прогностичною ознакою. Несприятливою ознакою є також різке зниження титру антитіл. Ультразвукове дослідження доцільно проводити до 30 тижнів — 1 раз на місяць, після 30 тижнів — 2 рази на місяць, при появі ознак ураження плода — кожний день до розродження. При гемолітичній хворобі виявляють потовщену плаценту, збільшену печінку, «подвійні» контури голівки та тулуба плода.

Ведення вагітності При першому зверненні до лікаря жіночої консультації усім вагітним з невідомим резус-фактором необхідно його визначити. У випадку наявності резус-негативної крові проводять дослідження на наявність антитіл та їх титр. У жінок, які вагітні вперше, резус-антитіла визначають один раз кожні чотири тижні. При повторних вагітностях з явищами сенсибілізації титр визначають кожні два тижні.

У 34-36 тижнів вагітності необхідна госпіталізація у пологовий будинок для вирішення питання про необхідність завчасних пологів, які доцільно проводити на 37-му тижні вагітності. Якщо погіршується стан плода, розродження можна проводити у 35-36 тижнів.

Показання до дострокового розродження при Rh-конфлікті:

• титр антирезусних антитіл дорівнює чи перевищує 1:64 (критичний рівень);
• наростання титру при повторному аналізі у 4 рази;
• концентрація білірубіну в амніотичній рідині 4,7-9,5 мг/л;
• виявлення на УЗД ознак гемолітичної хвороби у плода;
• мертвонародження та народження дітей із гемолітичною хворобою в анамнезі.

Відразу після народження дитини пуповину перетискають та відтинають з метою уникнення попадання антирезусних антитіл у кровотік немовляти, плацентарний кінець пуповини не перетискають (для зниження ризику та об’єму фетоматеринської трансфузії). При кесаревому розтині плаценту рукою не відокремлюють.

Гемолітична хвороба новонароджених. Розрізняють 3 форми захворювання — анемічну, жовтяничну, набрякову. Основні методи лікування гемолітичної хвороби новонародженого — замінне переливання крові, фототерапія, терапія фенобарбіталом.

Профілактика Rh-імунізації: Обов’язковим є збереження першої вагітності. Профілактику під час вагітності при відсутності імунізації вагітної проводять шляхом в/м введення 1 дози (300 мкг) анти-Rho (Д) імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:

• у термін вагітності 28-32 тижнів;
• у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;
• після амніоцентезу чи біопсії хоріона;
• після видалення міхурового занеска;
• після позаматкової вагітності;
• після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту);
• після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;
• після переливання тромбоцитарної маси;
• у клінічних ситуаціях, які супроводжуються попаданням клітин плода в кровотік матері:
• при відшаруванні плаценти чи матковій кровотечі (нез’ясованої етіології);
• при травмі матері (наприклад, автомобільна катастрофа);
• в обмінній карті та у виписці з історії хвороби акушерка повинна зафіксувати факт введення антирезус-імуноглобуліну.

У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти-Rh (Д) імуноглобуліну складає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів — 300 мкг.

Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини. Впродовж перших 72 годин в/м вводять 1 дозу (300 мкг) анти-Rh (Д) імуноглобуліну.

Протипоказання до введення анти-Rh (Д) імуноглобуліну. Відомі анафілактичні чи тяжкі системні реакції на глобулін людини. У таких випадках профілактику гемолітичної хвороби за системою АВ0 під час вагітності не проводять. Неспецифічну медикаментозну профілактику та лікування Rh-конфліктної вагітної не проводять.