Акушерство. Підручник. Хміль
Розділ IX. Фізіологія пологів
Пологи (partus) — це фізіологічний процес зганяння з порожнини матки плода і посліду природними пологовими шляхами.
Пологи настають після закінчення фізіологічного терміну вагітності — 10 акушерських місяців (280 днів, або 40 тижнів).
Нормальні пологи — це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику в терміні вагітності 37-42 тижні, з потиличним передлежанням плода, із задовільним станом матері та новонародженого після пологів.
Термін настання пологів пов’язаний з циклом розвитку плода і значною мірою визначається зрілістю фетоплацентарного комплексу, станом нейрогуморальної системи вагітної, повноцінністю регуляторних механізмів ланцюга «підкіркові структури — гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка» і можливістю реалізації цих механізмів на рівні міометрія.
На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі на залучення близьких до присутності на пологах.
Ініціація пологової діяльності
Упродовж вагітності діяльність всіх органів та систем матері підпорядкована виконанню функції виношування плода і створення найкращих умов для його розвитку. У вагітної формується домінанта вагітності. Наприкінці вагітності в корі головного мозку переважають процеси гальмування, натомість глибокі структури мозку — гіпоталамус та лімбічна система -— перебувають у стані підвищеної збудливості, що веде до формування пологової домінанти. Ці зміни забезпечують переорієнтацію на переважне сприймання інтероцептивної інформації — аферентної імпульсації від плода і матки — і гальмування екстероцептивних збудників. Пологи розпочинаються переважно вночі, що зумовлено біоритмами фізіологічних процесів у людському організмі.
Велике значення для вчасного початку пологів мають наявність живого плода і стан фетоплацентарного комплексу. Після досягнення плодом соматичної зрілості материнський організм отримує інформацію про закінчення циклу його внутрішньоутробного розвитку і готовність до позаутробного життя. Одним з таких сигналів є досягнення зрілості шишкоподібного тіла плода, яке починає секрецію мелатоніну. Проникаючи у кров матері, надмір цього гормону за принципом негативного зворотного зв’язку гальмує синтез мелатоніну, що, в свою чергу, приводить до зниження продукції гіпофізом материнського організму пролактину, а фетоплацентарним комплексом — хоріогонадотропіну, хоріомаммотропіну. Зниження кількості пролактину викликає викид лю- і фолітропіну гіпофізом, збільшення продукції естрогенів і зняття «прогестеронового блоку» матки.
Нейрогуморальна система жінки протягом вагітності зорієнтована на забезпечення «м’язового спокою» матки, що обумовлено підвищенням рівня в крові гормону-«протектора вагітності» — прогестерону. Власне, під час вагітності зростає продукція і естрогенних гормонів, і прогестерону, проте превалює прогестероновий фон. Слід зауважити, що блокуюча дія прогестерону на міометрій стає ефективною лише при певних рівнях синтезу естрогенів спочатку яєчниками, а потім фетоплацентарним комплексом. Якщо рівень естрогенів падає нижче оптимальних показників, прогестерон втрачає здатність знижувати скоротливу функцію матки. Тому у жінок з естрогенною недостатністю часто виникає загроза переривання вагітності в ранніх термінах.
Механізм гальмівної дії прогестерону ґрунтується на підвищенні синтезу аденозинмонофосфату (АМФ), який зв’язує іонізований Са2+ і блокує скорочення актиноміозинового комплексу. Окрім того, прогестерон підвищує мембранний потенціал міоцита, посилює активний транспорт іонів та гальмує передачу збудження від одного міоцита до іншого. За таких умов клітини міометрія стають малочутливими до механічних подразнень з боку плода, гормональних та фармакологічних впливів. З моменту утворення плаценти прогестерон продукується і фетоплацентарним комплексом, причому міометрій в ділянці плацентарного майданчика блокований більшою мірою, ніж поза ним. Дія прогестеронового блоку зберігається навіть у випадку ретенції частки плаценти після пологів у матці і може спричинити субінволюцію матки у післяпологовому періоді і кровотечу.
Ближче до кінця вагітності рівень прогестерону в крові знижується, натомість підвищується кількість естрогенів. Естрогени конкурентно знімають «прогестероновий блок» матки і відновлюють здатність міометрія до активного скорочення. Це відбувається шляхом фіксації активних фракцій естрогенів рецепторними білками матки. Змінюється проникність мембрани клітин для іонів, в результаті чого збільшується концентрація іонів калію всередині клітин і підвищується чутливість мембран до подразників. Мембрани міоцитів стають більш чутливими до дії окситоцину, простагландинів, катехоламінів, серотоніну.
