Акушерство. Підручник. Хміль

Внутрішні статеві органи

До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, маткові труби та яєчники (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Матка, маткова труба, яєчник і частина піхви (фронтальний зріз, вид ззаду): 1 — дно матки; 2 — порожнина матки; 3 — власна зв’язка яєчника; 4 — маткова труба; 5 — яєчник; 6 — кругла зв’язка матки; 7 — широка зв’язка матки; 8 — шийка матки; 9 — цервікальний канал шийки матки; 10 — стінка піхви; 11 — маткова артерія; 12 — лійково-тазова зв’язка

Піхва

Піхва (vagina, colpos) — трубчастий м’язово-еластичний орган завдовжки 8-10 см, що починається від дівочої пліви і закінчується біля місця прикріплення шийки матки (рис. 5.3). Біля шийки матки піхва утворює заглиблення — склепіння піхви: переднє, заднє й бокові. Заднє склепіння межує з дугласовим простором, пунктувавши його можна отримати вміст черевної порожнини, що має важливе діагностичне значення.

Передня стінка піхви у верхньому відділі межує із сечовим міхуром, у нижньому — з уретрою. Задня стінка піхви прилягає до прямої кишки.

Шари піхви:

• адвентиція;
• м’язовий шар, що складається з внутрішнього циркулярного та зовнішнього поздовжнього;
• слизова оболонка, утворена багатошаровим плоским епітелієм.

Слизова оболонка піхви не містить залоз, вміст піхви утворюється внаслідок пропотівання рідини з лімфатичних та кровоносних судин, а також слизу залоз шийки матки. У здорової жінки в піхві є незначна кількість вмісту білуватого кольору. Цей вміст має кислу реакцію завдяки молочній кислоті, яка утворюється внаслідок життєдіяльності піхвових бацил (паличок Додерлейна), що створюють нормальний мікробіоценоз піхви. Молочна кислота, концентрація якої у вагіні здорової жінки досягає 0,4%, знищує патогенні мікроби, що потрапляють у піхву ззовні. Цей процес називають процесом самоочищення піхви.

Рис. 5.3. Сагітальний розріз жіночого таза: 1— міхурово-маткове заглиблення; 2 — міхур; 3— лобково-міхурова зв’язка; 4— лобковий симфіз; 5 — клітор; 6— присінок піхви; 7— піхва; 8— великі статеві губи; 9— переднє склепіння піхви; 10 — зовнішнє вічко шийки матки; 11 — прямокишково-маткове заглиблення (черевна порожнина); 12 — заднє склепіння піхви

Самоочищення піхви можливе лише за умови нормального функціонування яєчників, бо під впливом естрогенних гормонів, що виділяються яєчниками, відбувається дозрівання епітеліальних клітин слизової оболонки й накопичення в них глікогену, яким живляться палички Додерлейна.

Якщо функція яєчників порушується, кількість глікогену зменшується, піхвові бацили виділяють недостатню кількість молочної кислоти й реакція піхви може стати лужною, що сприяє розвиткові патогенних бактерій та грибів. У такому випадку виникає запалення піхви — кольпіт.

Для характеристики стану вагінальної мікрофлори існує поняття чистоти піхвового вмісту. Розрізняють чотири ступені чистоти вагінального вмісту:

I ст. — у вмісті піхви виявляють лише палички Додерлейна та епітеліальні клітини, реакція вмісту кисла;

II ст. — піхвових бацил менше, з’являються поодинокі лейкоцити, реакція кисла;

III ст. — піхвових бацил мало, переважає кокова флора, багато лейкоцитів, реакція слабколужна;

IV ст. — піхвових бацил немає, багато патогенних мікроорганізмів (коки, трихомонади, гриби), реакція лужна.

Функції піхви:

• починаючи з періоду статевого дозрівання, через піхву назовні виводиться менструальна кров;
• участь у здійсненні статевої функції жінки та процесі запліднення;
• під час пологів піхва утворює пологовий канал;
• завдяки самоочищенню перешкоджає проникненню в матку патогенних мікроорганізмів.

Матка

Матка (uterus, s. metra, hystera) — м’язовий порожнистий орган, що за формою нагадує грушу, дещо сплющену у передньо-задньому напрямку. Довжина порожнини невагітної матки становить 7-8 см, з яких у дорослої жінки 2/3 припадає на тіло, а 1/3 на шийку (у дівчаток — навпаки, що має значення для діагностики генітального інфантилізму), маса — 50-100 г, товщина стінок — 1-2 см. Розрізняють тіло (corpus), перешийок (isthmus) і шийку (collum, cervix) матки.

Наймасивнішу частину матки називають тілом. Частину матки над лінією прикріплення маткових труб називають дном матки (fundus uteri).

Перешийок — частина матки між тілом і шийкою завдовжки близько 1 см (рис. 5.4). Верхньою межею перешийка є місце щільного прикріплення очеревини до матки спереду (це відповідає анатомічному внутрішньому вічку шийки матки), нижньою — гістологічне вічко шийки матки (межа переходу слизової матки в слизову цервікального каналу). У процесі пологів перешийок разом із шийкою матки утворює нижній сегмент матки, саме у цій ділянці проводиться розріз матки при операції кесаревого розтину, саме тут найчастіше трапляються розриви матки.

Рис. 5.4. Топографічні співвідношення між маткою, склепінням піхви та очеревиною при нормальному положенні матки (схема).

І — тіло матки; II — перешийок матки; III — шийка матки;

1 — очеревина; 2 — анатомічне внутрішнє вічко матки; 3 — гістологічне маткове вічко; 4 — заднє склепіння піхви; 5 — прямокишково-маткова заглибина; 6 — сечовий міхур; 7 — піхва; 8 — переднє склепіння піхви; 9 — зовнішнє вічко каналу шийки; 10 — міхурово-матковий простір

Шийка матки має дві частини — піхвову та надпіхвову. Піхвова частина шийки матки виступає в просвіт піхви і є доступною для огляду вагінальними дзеркалами, вона покрита багатошаровим плоским епітелієм. Надпіхвова частина лежить вище від місця прикріплення до шийки стінок піхви.

Усередині шийки матки проходить цервікальний канал, який вистелений циліндричним епітелієм. Він має два вічка: внутрішнє та зовнішнє. Зовнішнє вічко у жінок, що не народжували, круглої форми, після пологів зовнішнє вічко набуває форми поперечної щілини. В цервікальному каналі на передній і задній стінці розміщені пальмоподібні складки (plicae palmatae). Ці складки запобігають проникненню в порожнину матки вмісту піхви. Шийка матки у жінок, що не народжували, має конічну форму, у тих, хто народжував, — циліндричну.

Стінка матки складається з трьох шарів: слизової оболонки, м’язової та серозної.

Слизова оболонка матки (endometrium) складається з двох шарів — функціонального, у якому відбуваються циклічні зміни, пов’язані з менструальним циклом, і базального, який прилягає безпосередньо до міометрію. Ендометрій містить залози, що виділяють секрет.

М'язова оболонка (myometrium) складається з трьох пластів м’язів, що ідуть у різних напрямках: зовнішній (поздовжній), середній (циркулярний), внутрішній (поздовжній). У тілі матки переважають циркулярні пучки, а в шийці — поздовжні.

Тіло матки має порожнину (cavum uteri). На поздовжньому розрізі по фронтальній площині порожнина матки має форму трикутника, основою якого є дно матки, а вершиною — внутрішнє вічко. Кутами трикутника є: біля основи — внутрішні отвори маткових труб, біля вершини — внутрішнє вічко матки. Передня та задня стінку матки дотикаються одна до одної, тому порожнина матки є практично вузькою щілиною.

Серозна оболонка (perimetrium) утворюється очеревиною, яка з передньої черевної стінки переходить на сечовий міхур, відтак на матку, утворюючи міхурово-маткову заглибину (excavatio vesico-uterina). Переходячи з матки на пряму кишку, очеревина утворює прямокишково-матковий, або дугласів простір (excavatio recto-uterina). Бокові поверхні матки не покриті очеревиною. Спереду очеревина переходить на матку в ділянці проекції внутрішнього вічка, а ззаду покриває й шийку матки та заднє склепіння піхви.

Матка розміщується в центрі малого таза. Поздовжня вісь матки нахилена допереду (anteversio). Між тілом та шийкою матки існує тупий кут близько 120°, в нормі він відкритий допереду (anteflexio).

Функції матки:

• протягом періоду статевої зрілості матка виконує менструальну функцію;
• упродовж вагітності матка є плодовмістилищем і створює оптимальні умови для розвитку фетоплацентарного комплексу;
• у пологах матка виконує функцію зганяння.

Маткові труби

Маткові труби (tubae uterinae) відходять від матки в ділянці її кутів і йдуть у верхніх відділах широкої зв’язки матки до бокових стінок таза. Маткові труби мають довжину 10-12 см.

Виділяють 4 частини труби:

• інтерстиціальну (pars interstitialis, pars intramuralis), що проходить крізь товщу м’яза матки, її діаметр досягає 0,5-1 мм;
• перешийкову (pars isthmica) — одразу після виходу труби з матки;
• ампулярну (pars ampullaris) — найширшу частину, що закінчується лійкою (infundibulum tubae), діаметр труби в цьому відділі — до 5-8 мм. Лійка має численні тонкі вирости, які називають фімбріями (fimbriae tubae).

Стінка труби складається з трьох шарів: слизової оболонки, утвореної циліндричним війчастим епітелієм, м’язового шару і серозної оболонки, що являє собою очеревину.

У дитячому віці труби довгі й звивисті. У період статевого дозрівання вони стають дещо коротшими, ширшими та менш звивистими внаслідок посиленого розвитку м’язового шару.

Скорочення маткової труби залежать від фази менструального циклу. Найбільш інтенсивно труба скорочується в період овуляції, що має сприяти прискоренню транспортування сперматозоїдів в ампулярну частину труби. У лютеїнову фазу циклу під впливом прогестерону розпочинається функціонування секреторних клітин слизової, труба заповнюється секретом, її перистальтика сповільнюється. Ці чинники разом з рухами війок миготливого епітелію сприяють просуванню заплідненої яйцеклітини матковою трубою.

Функції маткових труб:

• в ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення;
• по маткових трубах запліднена яйцеклітина потрапляє в матку.

Яєчники

Яєчники (ovaria) — парні жіночі статеві залози (рис. 5.5). Яєчник є органом подвійної функції: внутрішньої секреції (виробляє естрогенні гормони, прогестерон) та зовнішньої (продукує яйцеклітини).

Розміри яєчників 4x2x1 см. Ці залози розміщені на задньому листку широкої зв’язки матки так, що його ворота (hylus ovarii), через які проходять судини й нерви, вкриті широкою зв’язкою, а більша частина поверхні не вкрита очеревиною. Яєчник підтримується в черевній порожнині широкою матковою зв’язкою, власного зв’язкою яєчника та лійково-тазовою зв’язкою.

Рис. 5.5. Поперечний зріз яєчника дорослої жінки: 1 — зародковий епітелій; 2 — кірковий шар; 3 — фолікули на різних стадіях розвитку; 4 — жовте тіло; 5 — залишок жовтого тіла (біле тіло); 6 — мозковий шар; 7 — білкова оболонка

Між яєчником та трубою міститься над’яєчниковий придаток (ероophoron), нижче від прикріплення брижі яєчника міститься прияєчник (paroophoron). Ці утворення мають вигляд тонких канальців, вони є рудиментарними утворами, фізіологічного значення не мають, проте з них інколи розвиваються параоваріальні кісти.

Шари яєчника: кірковий шар, в якому власне відбувається розвиток фолікулів та жовтого тіла, і мозковий шар, що складається зі сполучної тканини, у якій містяться судини та нерви. Зовні він вкритий кубічним епітелієм, під яким розміщена білкова оболонка, що складається з колагенових волокон.

Функції яєчника:

• ендокринна: виробляє жіночі статеві гормони;
• генеративна: в яєчниках відбувається процес дозрівання фолікулів та продукування яйцеклітини;
• упродовж перших місяців гестації в яєчнику функціонує жовте тіло вагітності, що забезпечує нормальний перебіг першого триместру.

Зв’язковий апарат матки та яєчників

Збереження визначених анатомо-топографічних співвідношень у малому тазі забезпечується підвішувальним, фіксувальним та опорним апаратом матки. Завдяки цьому апарату матка рухома, що є однією з умов нормального розвитку вагітності, фізіологічного перебігу пологового акту, функціонування сечового міхура та прямої кишки. Порушення функції зв’язкового апарату є причиною неправильних положень матки, її опущення та випадання.

Підвішувальний апарат утворюють:

• Широкі зв’язки матки (lig.latum uteri) — подвійні листки очеревини, що йдуть від ребер матки до бокових стінок таза, де переходять у парієтальну очеревину. У верхніх відділах широких зв’язок проходять маткові труби, до задніх — фіксуються яєчники. Між листками широких зв’язок міститься навколоматкова клітковина, де проходять кровоносні та лімфатичні судини та нерви.

• Круглі зв’язки матки (lig. teres uteri) завдовжки 10-15 см, діаметр яких становить 3-5 мм. Ідуть від кутів матки, відходячи наперед і нижче від місця прикріплення маткових труб до внутрішніх отворів пахових каналів, пройшовши їх, розгалужуються в товщі лобкового горба та великих статевих губ. Функція: забезпечують нахил матки допереду (anteflexio).

Рис. 5.6. Кровопостачання тазових органів: 1 — aorta abdominalis; 2 — a. iliaca communis; 3 — a. iliaca externa; 4 — a. iliaca interna; 5 — a. uterina; 6 — a. ovarica; 7 — rami tubarii; 8 — a. mesenterica inferior; 9 — a. pudenda intema

• Власні зв’язки яєчників (lig. ovarii proprium) ідуть від дна матки, починаючись нижче від місця прикріплення маткових труб, до яєчників. У товщі цих зв’язок проходять яєчникові судини.

• Підтримувальна зв’язка яєчника, або лійково-тазова зв’язка (lig. infundibulo-pelvicum), — дистальна частина широкої зв’язки матки, що переходить в очеревину бокової стінки таза. Вона утримує ампулярний кінець труби у підвішеному стані, до яєчника по ній підходять судини (a. et v. ovaricae).

Фіксувальний та закріплювальний апарат матки утворюють:

• Основна, або поперечна, зв’язка матки (lig. transversum s. Cardinale), що складається з віялоподібно розміщених сполучнотканинних та гладенько-м’язових елементів, які йдуть від нижнього відділу матки на рівні її внутрішнього вічка до стінок таза.

• Крижово-маткові зв’язки (lig. sacro-uterinum), що складаються з гладких м’язових та фіброзних волокон. Вони ідуть від задньої поверхні шийки матки приблизно на рівні внутрішнього вічка, охоплюють з боків пряму кишку і прикріплюються до передньої поверхні крижів. Функція: утримують шийку матки на місці при фізичному навантаженні та під час пологів.

Опорний (підтримувальний) апарат матки — м’язи тазового дна.

Кровопостачання статевих органів

Кровопостачання зовнішніх статевих органів здійснюється гілками внутрішньої статевої артерії (a. pudenda interna) і частково — стегнової. Внутрішня статева артерія (a. pudenda interna) — парна судина, що відходить від a. iliaca interna.

Рис. 5.7. Кровопостачання та венозний відтік матки, піхви та яєчників. Вигляд ззаду: 1 — маткова труба; 2 — ампула; 3 — гілки a. ovarica до маткової труби; 4 — гілки яєчникової артерії; 5 — яєчник; 6 — сечовід; 7 — маткова артерія; 8 — піхвова артерія і вена; 9 — піхвове сплетення; 10 — піхва; 11 — внутрішня пудентальна артерія; 12 — внутрішня клубова артерія; 13 — зв’язка яєчника; 14 — фімбрії; 15 — лійка труби; 16 — яєчникова артерія та вена; 17 — лозоподібне венозне сплетення, 18 — перешийок; 19 — матка; 20 — маткове сплетення і вена.

Кровопостачання внутрішніх статевих органів (рис. 5.6, 5.7, 5.8). Маткова артерія відходить від внутрішньої клубової артерії, іде по ребру матки, на рівні внутрішнього вічка розгалужується на дві гілки, більша з яких (ramus ascendens a. uterinae) піднімається вгору і живить тіло матки і маткову трубу (ці гілки анастомозують з гілками яєчникової артерії). Менша гілка (ramus descendens a. uterinae) постачає кров’ю шийку матки і верхню третину піхви.

Рис. 5.8. Внутрішня клубова артерія та її гілки: 1— загальний стовбур клубової артерії; 2 — внутрішня клубова артерія; 3 — зовнішня клубова артерія; 4— затульна артерія; 5 — обвідна глибока клубова артерія; 6— серединна пупкова зв’язка (облітерована пупкова артерія); 7 — нижня підчеревна артерія; 8— верхні сечоміхурові артерії; 9 — сечовий міхур; 10 — піхва; 11 — пряма кишка; 12 — піхвова артерія; 13 — серединна прямокишкова артерія; 14 — внутрішня статева артерія та статевий нерв; 15 — маткова артерія; 16 — нижня сіднична артерія; 17 — верхня сіднична артерія; 18 — бокова крижова артерія; 19 — клубово-поперекова артерія

Яєчникова артерія (a. ovarica) — парна судина, яка відходить від черевної аорти (ліва яєчникова артерія може відходити від ниркової), постачає кров’ю яєчник, маткову трубу та частково, завдяки анастомозам, матку.

Венозний відтік здійснюється однойменними венами, які утворюють сплетення в ділянці клітора, в товщі широких зв’язок, навколо сечового міхура, тому травми статевих органів супроводжуються значними кровотечами.

Рис. 5.9. Лімфовідтік від матки та маткових труб

Лімфатична система

Лімфатична система являє собою густу мережу лімфатичних судин та вузлів, розміщених за ходом кровоносних судин (рис. 5.9). Основними колекторами лімфи є:

• від зовнішніх статевих органів — пахові лімфатичні вузли;
• від шийки матки — підчеревні, здухвинні й крижові;
• від тіла матки та труб — верхні й нижні поперекові лімфатичні вузли.

Знання з анатомії лімфатичної системи надзвичайно важливі для діагностики стадії злоякісних процесів жіночих статевих органів. При онкологічних процесах ракові клітини, що відриваються від первинного вогнища росту, передусім потрапляють у лімфатичні вузли малого таза й затримуються ними. При цьому лімфовузли збільшуються в розмірах. Бар’єрна роль лімфовузлів важлива також при запальних захворюваннях органів малого таза та інших патологічних процесах.

Іннервація статевих органів

Іннервація статевих органів здійснюється від нервових сплетень, що локалізуються в черевній порожнині та малому тазі: верхнього та нижнього підчеревного (тазового), матково-піхвового, яєчникового. Тіло матки отримує переважно симпатичну іннервацію, шийка матки та піхва іннервуються парасимпатичними волокнами.

Зовнішні статеві органи іннервує статевий нерв (п. pudendus).

Тазова очеревина

Парієтальна очеревина, що вистеляє внутрішню поверхню черевної стінки, опускаючись у малий таз, переходить на верхівку сечового міхура, далі йде по задній його поверхні. На рівні внутрішнього маткового вічка вона переходить на передню поверхню тіла матки й утворює міхурово-маткову заглибину (excavatio vesico-uterina). При фізіологічному положенні матки ця заглибина має вигляд щілини, оскільки нахилене допереду тіло матки щільно прилягає до задньої стінки сечового міхура. Дно цієї заглибини утворює міхурово-маткова складка (plica vesico-uterina). Від міхурово-маткової складки очеревина піднімається вгору, покриває тіло матки, далі опускається в таз, утворюючи позаду матки більш глибоку — матково-прямокишкову заглибину (excavatio recto-uterina), або дугласів простір.

З боків від матки очеревина утворює подвійну складку, що складається з двох листків, — дуплікатуру. Вона являє собою широку зв’язку матки.

Клітковина малого таза

Позаочеревинний простір таза виповнений клітковиною — тканиною, що оточує органи малого таза. Навколо матки, піхви, сечового міхура та прямої кишки клітковина утворює скупчення, які, залежно від місця розміщення, мають відповідні назви:

• навколоміхурова (паравезикальна);
• навколоматкова (параметральна) розміщується з боків від матки між листками широкої зв’язки;
• навколопіхвова (паравагінальна);
• навколопрямокишкова (параректальна).

Усі ці скупчення, зливаючись, переходять одне в одне.

За своїми функціями тазова клітковина є м’яким еластичним футляром, що забезпечує рухомість закладених у неї органів; у клітковині проходять кровоносні та лімфатичні судини; нижні відділи клітковини, в яких з’являється значна кількість фіброзних волокон, разом з фіксувальним та підтримувальним апаратом беруть участь в утриманні матки та піхви у фізіологічному положенні.