Акушерство. Підручник. Хміль
Операції штучного переривання вагітності
Переривання вагітності у ранні терміни
Штучним абортом називають переривання вагітності в акушерському стаціонарі. Переривання вагітності в ранні терміни здійснюється за бажанням жінки до 12 тижнів за відсутності протипоказань. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні захворювання жіночої статевої сфери, гострі інфекційні захворювання чи запальні процеси будь-якої локалізації. Операція може бути виконана тільки після ліквідації патологічних явищ, оскільки наявність вогнищ інфекції в організмі створює високий ризик ускладнень після оперативного втручання. Для санації піхви використовують тержинан.
Від 13 до 22 тижнів вагітність переривають тільки за медичними показаннями за наявності у вагітної тяжких захворювань, коли прогресування вагітності та пологи можуть становити загрозу життю жінки, а також за соціальними показаннями — вік до 16 років, наявність 3 і більше дітей, смерть чоловіка під час вагітності, розлучення, ув’язнення, позбавлення материнських прав.
Обстеження: мазок на ступінь чистоти вагінального вмісту та на гонорею, аналіз крові на RW та ВІЛ, рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.
Операцію проводить лише лікар акушер-гінеколог. За проведення втручань, спрямованих на переривання вагітності, іншими особами, зокрема лікарями інших спеціальностей чи середніми медичними працівниками, чинним законодавством передбачена кримінальна відповідальність.
Інструментарій, необхідний для операції: дзеркала Сімса і підйомник, кульові щипці або щипці Мюзо, розширювачі Гегара, матковий зонд, довгі пінцети (2), абортцанг, кюретки № 2,4,6, вакуум-апарат, наконечники для вакуум-апарата (рис. 21.1).
Знеболювання: внутрішньовенний наркоз або місцева анестезія.
Техніка операції. Зовнішні статеві органи обробляють йодонатом. Вводять дзеркала Сімса. Піхву та шийку матки обробляють дезінфектантом. Шийку матки захоплюють кульовими щипцями за передню губу, підтягуючи її вниз і назад для випрямлення цервікального каналу (за наявності ретрофлексії шийку підтягують допереду). Видаляють підйомник. Лікар утримує шийку матки кульовими щипцями, нижнє дзеркало передають медичній сестрі, яка асистує під час операції. Проводять зондування порожнини матки з метою встановлення прохідності та напряму цервікального каналу, довжини та форми порожнини матки. Далі проводять розширення цервікального каналу розширювачами Гегара від №4-6 до 12-13 (номер розширювача дорівнює його діаметру в міліметрах). Розширювачі вводять поступово, просуваючи їх за внутрішній зів. Якщо виникають труднощі при введенні розширювача наступного номера, слід повернутись до попереднього, деякий час утримуючи його в цервікальному каналі. Доцільно при цьому фіксувати ще й задню губу. Після розширення здійснюють руйнування і видалення плодового яйця кюреткою №6, абортцангом або шляхом вакуум-аспірації. Кюретку вводять обережно, орієнтуючись на довжину матки, визначену зондом. Дійшовши до дна, проводять послідовні рухи по передній, правій, задній та лівій стінках матки в напрямку до внутрішнього вічка. Видаливши плодове яйце, проводять контрольне вишкрібання стінок порожнини матки і трубних кутів кюретками №4 і 2 (рис. 21.3). Переконавшись у тому, що плодове яйце і децидуальна оболонка видалені повністю, матка скоротилася добре, кровотечі немає, кульові щипці з шийки матки знімають, шийку обробляють 5% йодом, дзеркало виводять з піхви.
Рис. 21.1. Інструментарій для проведення штучного аборту: а) — кюретки; б) — абортцанг; в) — наконечники для вакуум-аспірації, г) — щипці Мюзо; ґ) — кульові щипці; д) — матковий зонд
Рис. 21.2. Розширювачі Гегара
Догляд за хворою після операції. Жінку перевозять на каталці в палату. На низ живота кладуть міхур з льодом. Вводять скорочувальні засоби — 1 мл окситоцину або метилергометрину внутрішньом’язово. Протягом першої доби акушерка періодично контролює стан хворої: самопочуття, скарги, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла, кількість та характер виділень зі статевих шляхів. За відсутності ускладнень жінку виписують додому на другу добу після аборту.
Переривання вагітності в терміні 4-5 тижнів після підтвердження її УЗД та тестом на вагітність можна провести шляхом вакуум-аспірації плодового яйця без попереднього розширення цервікального каналу з використанням спеціальних канюль. Таке переривання можна проводити в амбулаторних умовах, в операційній жіночої консультації (міні-аборт, регуляція менструального циклу). Операція менш травматична.
Ускладнення. Штучний аборт, навіть проведений досвідченим лікарем з дотриманням усіх правил асептики та антисептики, завжди є небезпечною операцією з огляду на можливі ускладнення, що виникають як під час втручання, так і пізніше, і мають серйозні наслідки для здоров’я та репродуктивної функції жінки.
Перфорація стінки матки може статися на будь-якому етапі операції матковим зондом, розширювачами, кюреткою. Особливу небезпеку при цьому становить можливість пошкодження внутрішніх органів. Важливо вчасно діагностувати перфорацію, припинити операцію аборту і провести лапаротомію з метою зашивання перфораційного отвору (за умови свіжого та невеликого пошкодження) або надпіхвової ампутації чи екстирпації матки при значних інфікованих травмах.
Неповне видалення плодового яйця та плацентарний поліп (виникає при затримці залишків ворсистої оболонки) супроводжуються значними кров’янистими виділеннями. Діагностують ці ускладнення при бімануальному та ультразвуковому дослідженнях. Лікування полягає у видаленні вмісту матки шляхом вишкрібання її стінок. Тривале перебування частин плодового яйця у матці може призвести до приєднання інфекційних ускладнень.
Рис. 21.3. Етапи операції штучного аборту: а) — зондування порожнини матки; б) — розширення цервікального каналу; в) — вишкрібання стінок порожнини матки
Основні післяабортні ускладнення запального характеру — ендометрит, параметрит, пельвіоперитоніт, сепсис.
Віддаленими наслідками штучних абортів є розлади менструальної функції, ендометріоз, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, безплідність. У жінок з резус-негативною кров’ю можлива сенсибілізація вагітної антитілами плода, тому після аборту такій пацієнтці слід ввести антирезусний гамма-глобулін.
Крім інструментального переривання вагітності, існує методика медикаментозного аборту, при якій переривання досягається шляхом застосування препарату Мезоньювел. Через 48 год відбувається аборт. Цей метод можна застосовувати в стаціонарі в терміні до 64 днів від затримки менструації.
Переривання вагітності у пізні терміни (від 12 до 22 тижнів)
Основним методом переривання вагітності в пізніх термінах у сучасному акушерстві є інтраамніальне (внутрішньооболонкове) введення гіпертонічних розчинів. Застосовується трансабдомінальна (через передню черевну стінку) та трансцервікальна методика, за якою в канал шийки матки вводять стерильну трубку з довгою голкою, якою проколюють плодовий міхур і виводять частину навколоплодових вод. Потім у порожнину амніона вводять таку ж кількість 10% гіпертонічного розчину хлориду натрію або, при наявності протипоказань, 20% розчину глюкози. Для того, щоб рідина не витікала, проводять тугу тампонаду піхви стерильним бинтом. Тампон виймають через 6 годин.
Плід гине внутрішньоутробно. Впродовж першої доби розпочинається скоротлива діяльність мускулатури матки, згладжування, розкриття шийки матки і вигнання плода та посліду. Після народження посліду необхідно провести вишкрібання порожнини матки великою кюреткою.
Викидень можна прискорити внутрішньовенним введенням окситоцину або простагландинів груп Е і F2α.
Переривання вагітності в пізні терміни можна домогтися також шляхом введення в канал шийки матки простагландинів F2α та Е2. Вони сприяють дозріванню шийки матки, викликають скорочення мускулатури матки, розкриття шийки та вигнання плода.
