Акушерство. Підручник. Хміль
Аномалії прикріплення плаценти
Кровотечі у послідовий період можуть бути при щільному прикріпленні або прирощенні плаценти (рис. 19.3).
Причиною цієї патології найчастіше є перенесені запальні процеси (метроендометрити), післяопераційні рубці на стінці матки, підслизові міоматозні вузли, вади розвитку матки. Зв’язок плаценти з маткою у цих випадках може бути надто інтимним, що призводить до патологічного перебігу третього періоду пологів.
У нормі ворсини хоріона проникають у функціональний шар ендометрія і лише окремі, так звані «якірні» ворсини проникають до базального шару. За наявності перерахованих причин виникають структурні зміни в ендометрії і ворсини хоріона проникають значно глибше функціонального шару. Якщо ворсини проникають у базальний шар, але не переходять за його межі, говорять про щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens) (рис. 19.4).
Рис. 19.3. Нормальне і патологічне прикріплення плаценти: 1 — компактний шар; 2 — спонгіозний шар; 3 — базальний шар; 4 — м’язова оболонка; 5 — очеревина; 6 — нормальне прикріплення плаценти; 7 — щільне прикріплення (несправжнє прирощення плаценти); 8 — справжнє прирощення плаценти: а — placenta accreta; б — placenta increta; в — placenta percreta
Проникнення ворсин за межі базального шару називається справжнім прирощенням плаценти (placenta accreta) (рис. 19.5). Більш глибоке проростання ворсин у м’язовий шар має назву вростання плаценти (placenta increta), а коли вони проростають через всі шари матки, то має місце проростання плаценти (placenta percreta).
Рис. 19.4. Повне щільне прикріплення плаценти
Рис. 19.5. Справжні: прирощення плаценти (ворсини проникають вглиб міометрію)
Клінічний перебіг третього періоду пологів при цій патології буде залежати від того, яка частина поверхні плаценти інтимно з’єднана зі стінкою матки. Частіше зустрічаються випадки, коли тільки частина плаценти щільно прикріплена до матки. Така патологія має назву часткового щільного прикріплення (чи прирощення) плаценти (рис. 19.6). Якщо ж плацента всією своєю поверхнею щільно прикріплена до стінки матки, то говорять про повне щільне прикріплення (чи прирощення) плаценти.
При частковому щільному прикріпленні (прирощенні) плаценти ділянка плацентарного майданчика матки, де ворсини хоріона відшарувались, є джерелом кровотечі. При цьому кровотеча виникає при відсутності ознак відшарування плаценти.
У разі появи кровотечі у третьому періоді пологів і крововтраті обсягом 250 мл за відсутності ознак відшарування плаценти лікар (а за його відсутності акушерка) повинен зробити ручне відокремлення плаценти і виділення посліду, обстеження стінок матки, масаж матки на кулаці та ввести засоби для скорочення матки. При анемії, пізньому гестозі, екстрагенітальній патології це втручання здійснюють при крововтраті 150-200 мл, якщо кровотеча продовжується.
Рис. 19.6. Часткове щільне прикріплення плаценти
Рис. 19.7. Защемлення плаценти в правому трубному куті
При повному щільному прикріпленні (прирощенні) плаценти відсутні ознаки відшарування плаценти протягом півгодини і більше, кровотечі немає. У таких випадках також необхідно робити ручне відокремлення плаценти і виділення посліду. Проте слід пам’ятати, що при щільному прикріпленні плаценти вона відділяється рукою без особливих зусиль, а коли є прирощення плаценти, спроби відшарування її рукою невдалі і супроводжуються сильною кровотечею. У такому разі слід негайно припинити спробу відшарування і розгорнути операційну для екстирпації матки. Деякі автори рекомендують, не виводячи руки з матки, притиснути відшаровану ділянку плаценти до стінки матки з метою зменшення крововтрати.
Необхідно зробити венопункцію, налагодити переливання кровозамінників (якщо є кровотеча), розпочати переливання крові.
У всіх випадках істинного прирощення плаценти слід видаляти матку (без придатків). Після ручного відокремлення плаценти обов’язковим є призначення антибіотиків.
При защемленні плаценти в трубному куті (рис. 19.7) необхідно зробити зовнішній масаж матки, застосувати зовнішні прийоми видалення посліду (рис. 19.8), за неефективності — ручне відокремлення плаценти і видалення посліду.
Рис. 19.8. Видалення посліду за методом Креде-Лазаревича
