Акушерство. Підручник. Хміль

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти — це відшарування плаценти, розташованої поза нижнім сегментом матки, під час вагітності або у I-II періодах пологів. Трапляється до народження плода — під час вагітності чи пологів (частіше у перший їх період). Частота цієї патології не перевищує 0,3-0,5% усіх випадків вагітності, проте близько 30% випадків летальних маткових кровотеч спричинені саме нею.

Факторами, які сприяють передчасному відшаруванню нормально розташованої плаценти є гестози, гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, інфекційно-алергічний васкуліт. Найімовірніше, пусковим механізмом передчасного відшарування є аутоімунні процеси (імунологічний конфлікт між материнськими і плодовими тканинами), наслідком яких стає реакція відторгнення. Безпосередньою причиною відшарування нормально розташованої плаценти може бути:

фізична травма;
психічна травма;
раптове зменшення об’єму навколоплодових вод;
абсолютно чи відносно коротка пуповина;
патологія скоротливої діяльності матки.

У місці відшарування утворюється ретроплацентарна гематома, яка, в свою чергу, сприяє подальшому відшаруванню плаценти. У міру наростання ретроплацентарної гематоми кров просувається між плацентою й оболонками (з одного боку) і стінкою матки (з іншого). При цьому (не завжди) може з’явитися зовнішня кровотеча (рис. 19.2). Якщо утворюється об’ємна ретроплацентарна гематома, кров просякає у стінку матки, виникає плацентарно-маткова апоплексія (матка Кювелера). У результаті втрачається здатність міометрія до скорочення, а також порушується згортання крові. Це являє собою велику небезпеку масивної кровотечі вже після розродження.

Клініка. Класифікація відшарування плаценти:

повне відшарування (відшарування всієї плаценти);
часткове відшарування: крайове і центральне.

Залежно від площі відшарування плаценти умовно розрізняють легку, середньої тяжкості і тяжку форми захворювання.

Легка форма не супроводжується больовими відчуттями і порушенням серцебиття плода. Її виявляють переважно після пологів при огляді плаценти (невелике втиснення на материнському боці плаценти, заповнене темним згустком крові). Проте цю форму можна діагностувати й до пологів за допомогою ультразвукового дослідження. Відшарування середньої тяжкості, яке виникло під час вагітності, зумовлює появу болю у місці відшарування. У цій же ділянці визначають локальне напруження і болючість матки. Під час пологів матка між переймами розслаблюється не повністю. Завжди з’являються ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода (різного ступеня тяжкості). Зовнішня кровотеча спостерігається не завжди. При тяжкому ступені відшарування жінка скаржиться на сильний, розпираючий біль у матці, відчуття різкої слабості, запаморочення. При огляді виявляють такі ознаки захворювання: блідість шкіри, холодний піт на обличчі, прискорення пульсу до 110-120 на 1 хв, слабке його наповнення і напруження, менші від норми показники артеріального тиску, почащене дихання, задишку. Матка напружена (між переймами не розслаблюється), асиметрична (є випинання). Серцебиття плода відсутнє або спостерігаються виражені брадикардія і аритмія. З’являються незначні кров’янисті виділення із статевих шляхів.

Рис. 19.2. Варіанти передчасного відшарування нормально розташованої плаценти: а) — часткове відшарування плаценти із зовнішньою кровотечею; б) — повне відшарування плаценти (ретроплацентарна гематома, внутрішня кровотеча); в) — повне відшарування плаценти з внутрішньою та зовнішньою кровотечею

При підозрі на передчасне відшарування плаценти вагітну слід обов’язково й негайно госпіталізувати до акушерського стаціонару, провести повне клініко-лабораторне та апаратне обстеження (УЗС, КТГ, загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, коагулограму, пробу Лі-Уайта, біохімічні аналізи крові — білірубін, печінкові проби, електроліти, загальний білок, креатинін, сечовина, загальний аналіз сечі). Необхідний постійний контроль за кількістю сечі.

Диференційну діагностику проводять з метою розмежування відшарування плаценти, її передлежання і розриву матки. Велику допомогу при цьому надає ультразвукове сканування.

Лікування. При легкій формі (непрогресуюче відшарування) за відсутності ознак гіпоксії плода практикують активно-очікувальну тактику (тобто ведення пологів через природні пологові шляхи із ретельним наглядом за роділлею з метою недопущення прогресуючого відшарування). При цьому необхідно зробити амніотомію і повільно випустити води. Проводять моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТТ, УЗД в динаміці.

При прогресуючому відшаруванні (середньої тяжкості і тяжкої форми), якщо пологові шляхи не підготовлені, то терміново проводять кесарів розтин в інтересах роділлі (тобто незалежно від того, чи є плід живим). У разі виявлення множинних крововиливів у стінку матки та її гіпотонії (матково-плацентарна апоплексія або матка Кувелера) показана екстирпація. Водночас проводять інфузійну та протишокову терапію, переливання свіжозамороженої плазми, корекцію гомеостазу та симптоматичну терапію.

При прогресуючому відшаруванні (якщо немає геморагічного шоку) й наявності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи припустиме ведення пологів через них. Якщо дитина ще жива, то в її інтересах можна завершити пологи накладанням акушерських щипців чи ручним виведенням плода за тазовий кінець.

Після народження посліду акушерка ретельно контролює скорочення матки і кількість кров’янистих виділень. Одразу після розродження проводять ручну ревізію порожнини матки. При гіпотонії матки (можливість розвитку матково-плацентарної апоплексії) потрібно не пропустити момент для своєчасного проведення її екстирпації.

Особливості кесаревого розтину:

передуюча операції амніотомія (якщо є умови);
обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;
у разі діагностування матки Кувелера — екстирпація матки без придатків;
при невеликій площі апоплексії (2-3 вогнища малого діаметра 1-2 см, або одне — до 3 см) та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв) при відкритій черевній порожнині за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування акушера-гінеколога, анестезіолога.
у ранньому післяопераційному періоді проводять ретельне спостереження за станом породіллі.

Якщо триває кровотеча в операційній рані, показано перев’язування внутрішніх клубових артерій. Зашивання черевної порожнини можна робити лише після зупинки кровотечі та стабілізації показників гемодинаміки. Обов’язково слід провести дренування черевної порожнини.

При розвитку геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводять відповідну терапію. Акушерка повинна проводити ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді.

Зміст