Акушерство. Підручник. Хміль
Емболія навколоплодовими водами
Емболія навколоплодовими водами — процес, зумовлений потрапленням навколоплодових вод у судинне русло матері — спочатку в кровоносні судини малого таза, а потім у легеневі судини. Така патологія виникає, коли відкриваються міжворсинчасті простори. Цьому сприяють передчасне відшарування, передлежання плаценти, а також бурхливі перейми, кесарів розтин, розриви шийки матки, розриви матки, багатоплідна вагітність, багатоводдя, смерть плода, ручне відшарування плаценти, грубі маніпуляції під час розродження (прийом Крістеллера та ін.). Слід пам’ятати, що емболія навколоплодовими водами може виникнути лише тоді, коли тиск усередині амніотичної порожнини буде перевищувати тиск у міжворсинчастому просторі та венах матки. Виходячи з цього, у деяких випадках можна запобігти виникненню такої грізної патології. У жодному разі не можна завчасно розривати плодовий міхур при надмірній пологовій діяльності, при можливості слід нормалізувати надмірну чи дискоординовану пологову діяльність. При підозрі на передчасне відшарування чи передлежання плаценти акушерка негайно повинна викликати лікаря, який вирішить питання про найдоцільніший метод розродження. Це, до певної міри, дасть можливість запобігти емболії навколоплодовими водами.
Клініка емболії навколоплодовими водами проявляється шоком, який розвивається раптово і починається з ознобу. Одразу ж за ним виникають ядуха, ціаноз, блювання, тривога з відчуттям страху смерті, з’являється холодний піт. Дуже швидко знижується артеріальний тиск, пульс стає частим і слабким. На цьому фоні може розвинутись набряк легень і швидко настати смерть. В інших випадках виникає кровотеча, пов’язана з порушенням згортання крові.
Діагноз встановлюють на основі описаної клінічної картини. Іноді в легенях вислуховують крепітуючі хрипи, під час рентгенологічного дослідження виявляють дифузне чи вогнищеве затемнення. Додатковим діагностичним методом може слугувати ретельне гістологічне дослідження плаценти — наявність лусочок, меконію у міжворсинчастих просторах, що може свідчити про можливість проникнення навколоплодових вод у кров’яне русло матері. Тому у випадках, коли є підозра на емболію навколоплодовими водами, обов’язково слід відсилати плаценту з оболонками на гістологічне дослідження.
У разі смерті жінки діагноз може бути встановлений безпомилково.
Лікування емболії навколоплодовими водами полягає у якомога швидшому розродженні через природні пологові шляхи чи шляхом кесаревого розтину. Слід одразу ж дати хворій вдихати кисень.
Проводять лікування кардіопульмонального шоку, корекцію коагулопатії. Здійснюють своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі, профілактику та лікування поліорганної недостатності.
При наростанні ознак дихальної недостатності проводять інтубацію трахеї та ШВЛ 100% киснем.
Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної вени з обов’язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та виявлення наявності елементів навколоплодових вод.
Акушерка проводить катетеризацію сечового міхура постійним катетером та моніторинг життєвоважливих функцій, який повинен включати: вимірювання AT кожні 15 хв, ЦВТ, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрію, ЕКГ, погодинний діурез та загальний аналіз сечі, термометрію, рентгенографію органів грудної порожнини, загальний аналіз крові, Ht, тромбоцити, коагулограму, кислотно-основний стан та гази крові, біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.
Подальша лікувальна тактика полягає у наступному:
1. Якщо ЦВТ<8 см вод. ст. — корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5-20 мл/хв залежно від рівня AT. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії включають свіжозаморожену плазму. Не використовувати 5% альбумін.
2. При ЦВТ>8 см вод. ст. проводять інотропну підтримку: дофамін (5-10 мкг/кг/хв). Починають терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв).
3. Одночасно з симпатоміметичною терапією застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300-400 мг або гідрокортизон — 1000-1500 мг.
4. Боротьба з коагулопатією (див. лікування ДВЗ-синдрому).
5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.
Критерії ефективності інтенсивної терапії:
- підвищення серцевого викиду;
- ліквідація артеріальної гіпотензії;
- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;
- нормалізація діурезу >30 мл/год.;
- нормалізація показників гемостазу;
- зменшення ознак дихальної недостатності.
Прогноз при цій патології надзвичайно серйозний. Результати нерідко залежать від швидкої і раціональної допомоги, правильної організації роботи. У пологовій залі обов’язково повинні бути набори з перерахованими препаратами, передбачені інструкціями набори лікарських засобів для надання невідкладної допомоги при акушерських кровотечах, списки резервних донорів. Відповідальність за це несуть завідувач відділення та старша акушерка.
