Акушерство. Підручник. Хміль

Післяпологові нориці

Сечостатеві та кишково-статеві нориці є надзвичайно важкими ускладненнями пологів. Їх наявність призводить до втрати працездатності, порушення менструальної та репродуктивної функцій жінки, вкрай несприятливо відображається на психоемоційному стані хворої.

Найчастіше зустрічаються міхурово-піхвові нориці, вони виникають між сечовим міхуром та піхвою, а також кишково-вагінальні нориці — між прямою кишкою та піхвою, рідше — уретровагінальні.

Розрізняють мимовільні та насильні нориці. Причиною утворення мимовільних післяпологових нориць є порушення кровообігу в тканинах, що стискаються між стінками таза та голівкою, у разі тривалого її стояння в одній площині. Це трапляється при вузьких тазах, розгинальних передлежаннях, великих плодах. Як наслідок порушення кровообігу в тканинах виникає їх некроз і відторгнення. Така нориця проявляється зазвичай на 4-6 день після пологів.

Насильні нориці виникають при пошкодженні тканин в результаті проведення оперативних втручань (накладання акушерських щипців, виконання плодоруйнівних операцій). Травма м’яких тканин виникає, наприклад, внаслідок зісковзування перфоратора з передлеглої частини при проведенні краніотомії, внаслідок защемлення тканин між голівкою і ложкою щипців тощо.

Клінічні прояви нориць типові — мимовільне виділення сечі через піхву при сечостатевій нориці та калу і газів у разі прямокишково-піхвової нориці.

За наявності мимовільної нориці ці ознаки з’являються на 6-8 день після пологів. Якщо вони з’являються у першу добу після оперативного розродження, то слід вважати, що виникла насильна (травматична) нориця.

Діагноз. Враховуються клінічні дані, описані вище. Слід мати на увазі, що процес утворення мимовільної нориці супроводжується субфебрилітетом, набряком тканини, в перші дні затримкою виділення сечі. Уточнюють наявність нориці при огляді дзеркалами: в ділянці отвору нориці почервоніння, може бути випинання тканини (слизова оболонка сечового міхура), виділення сечі з нориці. Можна ввести в сечовий міхур та пряму кишку метиленовий синій і в разі наявності нориці барвник потрапить у вагіну. Використовують також цистоскопію, цистографію, ректоскопію.

Насильні нориці повинні бути виявлені одразу після оперативного втручання ретельним оглядом, а при необхідності додатковими методами: введенням у сечовий міхур чи пряму кишку барвника, катетеризацією (поява крові у сечі), цистоскопією.

Лікування нориць. Як вимушені, так і мимовільні нориці лікують хірургічними методами. Насильні фістули повинні бути зашитими одразу після їх виявлення, а ті, що виникли під час операції кесаревого розтину — до зашивання операційної рани. Якщо був травмований сечовий міхур, його зашивають трирядним швом (без проколювання слизової оболонки). Після зашивання в сечовий міхур вводять постійний катетер на 7-8 днів. Якщо травмована пряма кишка, її також зашивають трирядним швом, не захоплюючи слизової оболонки.

Мимовільні сечостатеві та ректально-вагінальні фістули теж лікують хірургічним шляхом, але не раніше 4-6 місяців після пологів. До цього слід ретельно дотримуватись правил гігієни, обмивати статеві органи, змащувати шкіру нейтральними кремами, вазеліновою олією, синтоміциновою емульсією, маззю календули. Щоб запобігти висхідній інфекції, доцільно призначати уросептики, антибіотики.

Профілактика післяпологових нориць. Післяпологові нориці — надзвичайно серйозне ускладнення, оскільки воно призводить до інвалідизації жінок. Через постійне виділення калу, газів, сечі, вони незручно почуваються серед оточуючих. Нерідко у зв’язку з цим виникають проблеми в сім’ї, більшість таких жінок не живуть статевим життям. В деяких випадках виникає психогенна аменорея.

Саме з цих причин профілактика нориць є надзвичайно важливим питанням і зводиться до раціонального ведення пологів. Слід пам’ятати, що після повного відкриття і відходження вод голівка не повинна стояти в одній площині більше 2-х годин, тому що це свідчить про клінічну невідповідність між розмірами таза та голівки. В такому випадку необхідно з’ясувати акушерську ситуацію і змінити план ведення пологів. Необхідно ретельно стежити за актом сечовипускання, в разі затримки сечі проводити катетеризацію сечового міхура (обережно!). Поява у сечі крові може свідчити про загрозу виникнення нориці і повинна спонукати лікаря до перегляду плану розродження.

При виконанні акушерських операцій необхідно вдумливо оцінювати показання та протипоказання до них, а також чітко дотримуватись техніки виконання.