Акушерство. Підручник. Хміль

Розриви матки

Найважчою пологовою травмою є розрив матки. Ця патологія трапляється в сучасній акушерській практиці дуже рідко, частота складає 0,1-0,005% від загальної кількості пологів. Проте материнська і, особливо, перинатальна смертність при цьому надзвичайно високі і складають відповідно 3-4 і 40%.

Розрив матки — це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів. За Репіною М.А., (1984) розриви класифікують наступним чином:

I. За патогенезом:

1 .Спонтанний розрив матки:

• при морфологічних змінах міометрію;
• при механічній перешкоді народженню плода;
• при поєднанні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода.

2. Примусовий розрив матки:

• чистий (при розроджувальних піхвових операціях, при зовнішній травмі);
• змішаний (при різних поєднаннях грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плода).

II. За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

III. За характером пошкодження:

1. Неповний розрив матки (не проникаючий у черевну порожнину).

2. Повний розрив матки (проникаючий у черевну порожнину).

IV. За локалізацією:

1. Розрив у нижньому сегменті матки:

• розрив передньої стінки;
• боковий розрив;
• розрив задньої стінки;
• відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив у тілі матки:

• розрив передньої стінки;
• розрив задньої стінки.

3. Розрив у дні матки.

Розрив матки частіше виникає у жінок, що вже народжували. Під час перших пологів це ускладнення трапляється рідко.

Розриви матки під час вагітності виникають за умови морфологічної неповноцінності міометрію і складають всього 9-10% усіх розривів, 90% трапляється під час пологів. Найбільшою небезпекою при розриві матки є кровотеча, в результаті якої розвивається геморагічний шок, який поглиблюється травматичним. Виникає небезпека і для плода — частіше він гине. Якщо йому вдається вижити, завжди проявляються наслідки важкої гіпоксії.

Етіологія та патогенез розриву матки. Причини виникнення цього ускладнення різноманітні. Існують два основні напрями, які пояснюють механізм розвитку цієї патології. Згідно з механічною теорією Бандля (1875), розрив матки спричиняється невідповідністю розмірів плода і таза жінки.

Теорія патологічних змін матки (Вербов) пояснює виникнення розриву матки неповноцінністю міометрію внаслідок рубцевих, запальних, дегенеративних, пухлинних процесів. За наявності таких змін розриви можуть відбутися ще до початку пологів.

Сучасне акушерство розглядає дегенеративні зміни в м’язі матки як чинник, що сприяє розриву, а перерозтягнення матки — як безпосередньо діючий. Отже, обидва етіопатогенетичні фактори впливають на виникнення розриву матки, проте в кожному конкретному випадку кожен з них проявляється тією чи іншою мірою.

Провідними в патогенезі розриву матки вважають такі чинники:

• механічні перешкоди народженню плода;
• гістопатичні зміни міометрію;
• насильний вплив при розроджувальних операціях;
• поєднання цих чинників.

Діагностичні критерії. До групи вагітних, у яких можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:

• вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарів розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної трубної вагітності;
• вагітні після численних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;
• вагітні, що народжували багато разів.

До групи вагітних з ризиком розриву матки під час пологів належать:

• перераховані в попередніх пунктах;
• вагітні з плодом великої маси;
• при патологічному вставленні голівки плода (лобному, високому прямому стоянні);
• при патологічному положенні плода (поперечному, косому);
• при звуженому (вузькому) тазі роділлі;
• при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;
• при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних: з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплодового міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після численних абортів, пологів;
• при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій;
• при пухлинах матки, що блокують вихід з малого таза.

Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, проводиться ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між розмірами плода та таза матері:

1. Надмірна пологова діяльність.

2. Недостатнє розслаблення матки після перейм.

3. Різко болючі перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегмента матки.

4. Болючість при пальпації нижнього сегмента матки.

5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.

6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).

7. Передчасне, раннє відходження навколоплодових вод.

8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті шийки матки, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.

9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.

10. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого таза.

11. Утруднене сечовипускання; при тривалому перебігу пологів — поява крові у сечі.

12. Матка у вигляді «пісочного годинника».

13. Погіршення стану плода.

14. Кров’янисті виділення із порожнини матки.

15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.

Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, «мовчазним» перебігом.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):

1. Патологічний прелімінарний період.

2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.

3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.

4. Можливий больовий синдром: поява постійного болю та локальна болючість після переймів у ділянці рубця на матці або її нижнього сегмента, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають у крижі; частіше — відсутність насторожуючого болю.

5. Передчасне, раннє відходження навколоплодових вод.

6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит).

7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.

Клінічні симптоми розриву матки:

1. Припинення пологової діяльності.

2. Зміна контурів та форми матки.

3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті переймів; потуги, на тлі тривалих непродуктивних переймів при повному розкритті маткового зіву; при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній ділянці при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).

4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болючість, здуття.

5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.

6. Поява різкоболючого утворення по ребру або над лоном (гематома).

7. Симптом «перекритого дна» матки.

8. Народження плода в черевну порожнину — пальпація його частин через черевну стінку.

9. Симптоми подразнення очеревини.

10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.

11. Зростання симптомів геморагічного шоку.

12. Внутрішньоутробна загибель плода.

Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.

2. Інколи відсутні ознаки відділення плаценти.

3. Виразна болючість усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.

4. Можливі здуття живота, нудота, блювання.

5. Дно матки не контурується (симптом «перекритого дна матки»), оскільки перекрите здутими петлями кишечника.

6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.

7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).

8. Гіпертермія.

Лікування. У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план розродження (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу розродження (абдомінальний або через природні пологові шляхи).

При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:

• показання, що були при першому кесаревому розтині, не повторюються;
• в анамнезі один кесарів розтин;
• попередній кесарів розтин проведений у нижньому сегменті матки;
• в анамнезі — попередні пологи через природні пологові шляхи;
• нормальне потиличне передлежання плода;
• при пальпації через передне піхвове склепіння ділянка нижнього сегмента відчувається однорідною, без занурень, безболісною;
• при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-подібну форму, товщину більше 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію;
• є можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень;
• є можливість проведення моніторування пологів;
• отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.

Пологи у таких жінок проводяться при ретельному спостереженні за станом жінки (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію).

У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводять шляхом кесаревого розтину на 40 тижні вагітності при зрілих пологових шляхах.

Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:

• відчуття болю в ділянці нижнього сегмента;
• біль при пальпації нижнього сегмента через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);
• при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегмента менше 4 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма.

Кесарів розтин у жінок із ризиком розриву матки виконують:

• при поєднанні вузького таза I-II ст. та великої маси плода (3800 і більше);
• при лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;
• при поперечному, косому положеннях плода;
• при вузькому тазі III-IV ст.;
• при блокуванні пологових шляхів пухлинами;
• при рубцевих змінах шийки матки, піхви.

У інших вагітних із групи ризику розриву матки в пологах проводять ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактику ведення пологів переглядають на користь оперативного розродження.

При ознаках загрожуючого розриву матки:

• припиняють пологову діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), вагітну транспортують в операційну;
• пологи завершуються оперативним шляхом:

1) при диспропорції таза та передлеглої частини тільки кесаревим розтином;

2) при гістопатичному розриві найчастіше кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) передлеглої частини плода у площину вузької частини таза або виходу з таза можливе розродження через природні пологові шляхи.

Особливості кесарського розтину: обов’язково вивести матку з порожнини таза для детальної ревізії цілісності її стінок.

Лікування розриву матки, що відбувся:

• роділля негайно транспортується в операційну; якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовій залі;
• термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;
• здійснюються лапаратомія та втручання, адекватне травмі, ревізія органів малого таза та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;
• забезпечується інфузійно-трансфузійна терапія, адекватна розміру крововтрати та корекція порушень гемокоагуляції.

Оперативне втручання проводиться в наступному об’ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об’єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показання до органозберігаючої операції:

• неповний розрив матки;
• невеликий повний розрив;
• лінійний розрив з чіткими краями;
• відсутність ознак інфекції;
• невеликий безводний проміжок;
• збережена скоротлива спроможність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки: свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.

Показання до екстирпації матки:

• розрив тіла або нижнього сегмента матки, який перейшов на шийку, з розчавленими краями;
• травма судинного пучка;
• неможливість визначення нижнього кута рани;
• розрив шийки матки з переходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами:

• попередні показання при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);
• прояви хоріоамніоніту, ендометриту;
• наявність хронічної інфекції.

У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції проводять ревізію сечового міхура, кишечника, бажано сечоводів.

При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур вводять 200 мл підфарбованого розчину з метою визначення надходження його у рану, контролюють кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі — 200 мл).

При підозрі на травму сечовода внутрішньовенно вводиться метиленовий синій та простежується його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.

При масивній крововтраті виконується перев’язування внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев’язування внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об’єму операції.

За умови відсутності досвідченого спеціаліста, який може виконати перев’язування внутрішніх клубових артерій, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:

• при утворенні позачеревних гематом очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування.
• у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Профілактика. Усіх жінок, у яких можливий розрив матки, госпіталізують за 2-3 тижні до пологів. Виділяють групи ризику розриву матки:

• жінки з рубцями на матці після кесаревого розтину чи після видалення міоматозних вузлів;
• жінки, що багато разів народжували;
• з ускладненим перебігом попередніх пологів;
• з ускладненим перебігом післяпологового періоду (ендометрити) після попередніх пологів;
• за наявності в анамнезі багатьох абортів, особливо ускладнених;
• вагітні з великим плодом, у разі анатомічно звуженого таза.

За ці 2 тижні вагітну потрібно ретельно обстежити і скласти раціональний план ведення пологів. Пологи у цієї групи жінок повинен вести досвідчений лікар в акушерському стаціонарі, де забезпечена цілодобова акушерська і анестезіологічна служба.

До заходів профілактики належить також раціональне ведення пологів у жінок, що не належать до групи ризику, вміле і виправдане застосування утеротонічних препаратів.