Акушерство. Підручник. Хміль

Пологи при неправильних положеннях плода (косе та поперечне)

Неправильним називають таке положення плода, при якому його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю матки. Неправильні положення зустрічаються відносно рідко — у 0,2-0,4% усіх пологів.

У разі поперечного положення плода його вісь розташовується перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плода і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плода говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе — нижче (рис. 17.10).

Чинники, що впливають на виникнення неправильних положень плода:

• зниження тонусу м’язів передньої черевної стінки та матки у жінок, що багато разів народжували (релаксація м’язів сприяє відхиленню осі плода від поздовжньої осі матки);
• багатоводдя (підвищена рухомість плода),
• багатоплідна вагітність (після народження першого плода другий може змінити поздовжнє положення на поперечне або косе);
• передлежання плаценти (плацента розміщується у нижньому сегменті матки і не дозволяє голівці зафіксуватися у вході в таз);
• вузький таз (зменшення розмірів площини входу в малий таз перешкоджає фіксації передлеглої частини);
• аномалії розвитку матки (плід підкоряється формі матки і займає таке положення, до якого спонукає його аномальна будова).

Частіше неправильні положення плода зустрічаються при передчасних пологах.

Рис. 17.10. Поперечне положення плода, І позиція, передній вид

Діагностика. Розпізнавання поперечного та косого положення плода ґрунтується на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагностичне значення має ультразвукове дослідження.

При огляді вагітної привертає увагу незвичайна форма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а розтягнутий упоперек. При вимірюванні висоти дна матки отримують нижчі показники, ніж ті, яких очікують у цьому терміні вагітності при поздовжньому положенні плода.

Прийоми Леопольда:

• І прийом — дно матки розміщене нижче, ніж зазвичай у такому терміні вагітності, в дні матки не вдається визначити якусь із частин плода;
• II прийом — пальпується тазовий кінець і голівка плода. Позиція плода в цих випадках визначається за розташуванням голівки — якщо вона ліворуч — перша позиція, праворуч — друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона обернена наперед — передній вид, якщо назад — задній.
• III прийом — передлеглу частину пропальпувати не вдається.

Серцебиття плода при поперечному положенні вислуховується на рівні пупка, залежно від позиції: при першій позиції, коли голівка знаходиться ліворуч, серцебиття вислуховується зліва від пупка, при другій позиції — з правого боку. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, багатоплідність, напружена матка) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою ультразвукового дослідження.

Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плода, міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку. Дослідження слід проводити дуже обережно, щоб не пошкодити плодові оболонки.

Вагітність при неправильних положеннях плода частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення ускладнень — випадання дрібних частин, виникнення запущеного поперечного положення плода, розриву матки, смерті плода і матері.

Перебіг пологів. Пологи при поперечному положенні плода завжди є патологічними і не можуть відбутися без кваліфікованої акушерської допомоги.

При активній пологовій діяльності теоретично можливий самоповорот плода (versio spontanea). У рідкісних випадках, коли плід дуже малий, глибоко недоношений або мертвий, мацерований і тканини його патологічно розм’якшені, можуть відбутися пологи «здвоєним тулубом» (conduplicato corpore). При цьому голівка вдавлюється у грудну клітку, тулуб плода ніби складається навпіл і таким чином народжується. Плід при цьому завжди гине. Проте пологи доношеним плодом у такий спосіб неможливі.

Небезпека при поперечному положенні плода полягає у тому, що немає поділу вод на передні й задні, тому при перших же переймах відбувається вилиття вод. Внаслідок їх передчасного вилиття матка щільно охоплює плід. Формується запущене поперечне положення, основною ознакою якого є повна нерухомість плода. За умови сильної пологової діяльності з огляду на відсутність передлеглої частини у порожнину малого таза опускається і вклинюється плічко плода. Далі плід просуватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. З’являються ознаки загрози розриву матки. Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив. У випадку, коли запущене поперечне положення супроводжується випаданням ручки, внаслідок інтенсивних скорочень матки ручка, що випала, набрякає і синіє. Порушується кровообіг плаценти, тому плід зазвичай гине.

Прогноз для матері і плода значно погіршується через наступні чинники:

• часте поєднання поперечного положення плода з передлежанням плаценти;
• підвищення ймовірності випадання пуповини;
• дуже високу частоту передчасного розриву навколоплодової мембрани, що підвищує ризик висхідної інфекції в пологах аж до ендометриту і сепсису включно;
• високу частоту оперативних втручань.

Ведення вагітності. Основне завдання — своєчасно запобігти небезпеці, яка може виникнути. Якщо поперечне положення виявлене до 30 тижнів вагітності, вдаватися до госпіталізації та якихось радикальних заходів щодо виправлення полодження плода недоцільно, оскільки в цьому терміні плід занадто рухомий внаслідок відносно великої кількості навколоплодових вод і навіть після виправлення його положення може легко змінитися знову на поперечне. З 30-ти тижнів вагітності можна призначити коригуючу гімнастику за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. Вагітних із сільської місцевості для цього краще направити в стаціонар.

Якщо шляхом коригуючої гімнастики змінити положення не вдалось, можна застосувати зовнішній поворот плода на голівку. Цей поворот здійснюють при терміні вагітності 32-36 тижнів, обов’язково у стаціонарі.

Показання до зовнішнього повороту плода:

• наявність поперечного положення плода.

Протипоказання:

• невідповідність між розмірами плода і таза вагітної. В такому випадку проведення повороту позбавлене сенсу, оскільки за умов клінічно вузького таза пологи все одно не зможуть відбутися через природні пологові шляхи;
• поєднання неправильного положення і передлежання плаценти чи міоми матки;
• аномалії розвитку матки;
• порушення стану внутрішньоутробного плода;
• у жінок, що народжують уперше після 30 років, після тривалого періоду безпліддя, після екстракорпорального запліднення.

Умови, за яких можливе проведення повороту:

• задовільний стан матері та плода;
• термін вагітності 32-36 тижнів;
• нормальний тонус матки;
• податливість і нормальна товщина передньої черевної стінки;
• нормальна кількість навколоплодових вод, яка забезпечує достатню рухомість плода.

Техніка повороту. Перед операцією вагітній вводять спазмолітики для зниження тонусу матки. Вислуховують серцебиття плода. Ще раз визначають положення плода, вид, позицію. Обов’язково проводять ультразвукове дослідження для чіткої орієнтації у розміщенні плода в матці.

Основний принцип повороту — провести його таким чином, щоб не відбулося розгинання голівки. Тому поворот проводять, згинаючи голівку у бік грудної клітки. Тазовий кінець відводять у бік дна матки. Після того, як голівка опиниться над входом у таз, поворот вважають закінченим. Закінчивши операцію вислуховують серцебиття плода, щоб переконатися в його задовільному стані. Після повороту плід фіксують у поздовжньому положенні двома валиками з тканини, які закріплюють еластичним поясом для вагітних. Жінка повинна 3-5 днів обмежити рухову активність, щоб не сталося зміни положення плода.

Якщо під час повороту виникають бодай найменші ускладнення, як-от: скарги вагітної на біль в ділянці матки, підвищення рухової активності плода, погіршення загального стану жінки, порушення серцебиття плода, операцію слід негайно припинити, оскільки ці ознаки можуть свідчити по початок передчасного відшарування плаценти.

Оскільки такі ускладнення під час зовнішнього повороту трапляються відносно часто, операція зовнішнього повороту плода вважається небезпечною в сучасному акушерстві і застосовується рідко.

Якщо поперечне положення зберігається до пологів, вагітну необхідно завчасно госпіталізувати у стаціонар — не пізніше ніж за 3 тижні до очікуваного терміну розродження. У сільській місцевості вагітну слід госпіталізувати у пологовий стаціонар центральної районної лікарні не пізніше 36 тижня вагітності. У стаціонарі вагітну попереджають, що вона негайно повинна повідомити лікаря або чергову акушерку про будь-які зміни самопочуття — початок перейм чи відходження вод. Одразу після госпіталізації вагітну обстежують та готують до оперативного розродження.

Ведення пологів. Оптимальним, найбільш обґрунтованим методом розродження при живому плоді слід вважати кесарів розтин. Саме цей метод розродження забезпечує мінімальний ризик для матері і плода.

Ведення пологів через природні пологові шляхи з поворотом та екстракцією плода за тазовий кінець допустиме лише у жінок, що багато разів народжували, чи у тих, хто відмовляється від кесаревого розтину, і є небезпечним, оскільки супроводжується високим травматизмом плода і небезпекою розриву матки.

Рис. 17.11. Запущене поперечне положення

Якщо роділлю доправили в стаціонар із ознаками запущеного поперечного положення (рис. 17.11) і мертвим плодом, проводять плодоруйнівну операцію — декапітацію. Будь-які спроби проведення акушерського повороту категорично протипоказані, оскільки повна нерухомість плода, яка настає при запущеному поперечному положенні, позбавляє акушера умов для проведення цієї операції. Навіть спроба введення руки у матку неминуче призводить до її розриву і є грубою акушерською помилкою.