Акушерство. Підручник. Хміль

Розділ XVI. Багатоплідна вагітність

Багатоплідна вагітність — це вагітність, яка завершується народженням двох і більше дітей. Якщо жінка вагітна двома плодами, тоді говорять про двійню, трьома — про трійню і т. д. Частота її складає 0,7-1,5% всіх пологів. На сьогоднішній день відмічається тенденція до збільшення частоти багатоплідної вагітності у зв’язку з проведенням гіперстимуляції овуляції у жінок при використанні новітніх репродуктивних технологій, які застосовують при безплідді. Існує формула, згідно з якою двійні зустрічаються 1 раз на 80 пологів, трійні — 1 раз на 800, четверні — 1 раз на 10000. Дітей, які народилися внаслідок багатоплідної вагітності називають близнятами.

Етіологія та патогенез. Велику роль у розвитку багатоплідної вагітності має спадковість. З вірогідністю майже 50-70% можна прогнозувати багатоплідну вагітність у разі наявності таких чинників:

випадки багатоплідної вагітності у родоводі подружжя (більше значення при цьому має генотип матері);
попередні пологи з народженням двійні;
настання вагітності після гормонального лікування з приводу безплідності;
використання гормональних контрацептивів.

Частота багатоплідності наростає з віком, а також із кількістю пологів.

Причиною виникнення багатоплідної вагітності може бути підвищення рівня фолікулостимулюючого гормона, який сприяє утворенню декількох фолікулів у одному яєчнику. Овуляція може одночасно відбутися в обох яєчниках. До того ж трапляються випадки, коли в одному фолікулі може бути дві чи більше яйцеклітини. Таких близнят, що розвиваються із кількох яйцеклітин, називають різнояйцевими (частіше вони двояйцеві). Якщо відбувається поділ з однієї яйцеклітини навпіл — розвивається однояйцева (монозиготна) двійня. За наявності однояйцевої двійні кожен плід має свій амніон — це біамніотична двійня. Хоріальна оболонка у них є спільною (монохоріальна двійня). Разом з тим може бути спільна для обох плодів амніотична оболонка — це монохоріальна, моноамніотична двійня. Це залежить від того, на якому етапі розвитку вагітності відбувається поділ яйцеклітини після її запліднення. Якщо цей поділ відбувається до 3-го дня — виникає біамніальна, біхоріальна двійня, між 4 і 8 — біамніотична, монохоріальна і після 8 до 12 — монохоріальна, моноамніотична. Поділ після 12 дня призводить до народження зрощених близнят. Однояйцеві близнята дуже схожі між собою, завжди однієї статі, з однаковою групою крові.

Рис. 16.1. Типи плацентації при багатоплідній вагітності

При різнояйцевій багатоплідній вагітності кожна яйцеклітина занурюється у децидуальну оболонку окремо і в процесі розвитку плодового яйця для кожного плода утворюється окрема хоріальна оболонка, з яких утворюються окремі плаценти. Якщо яйцеклітини імплантувались недалеко одна від одної, то в процесі росту їх плаценти і хоріальні оболонки щільно прилягають одна до одної, на перший погляд може здаватись, що плацента спільна. Амніотична оболонка окрема у кожного плода. При різнояйцевій багатоплідній вагітності близнюки менш схожі між собою, вони можуть бути як однієї статі, так і різних, група крові у них може бути також різною.

В монохоріальних плацентах іноді може виникнути артеріо-артеріальний або артеріо-венозний анастомоз. Внаслідок такого анастомозування порушується кровообіг плодів. Якщо в судинній системі плаценти кров’яний тиск і відповідно кровообіг симетричний, плоди розвиваються однаково. Якщо розвивається асиметричне кровопостачання обох плодів, один плід отримує більше крові, ніж інший, виникає так звана дисоційована двійня.

Залежно від ступеня перерозподілу крові, один плід розвивається краще за інший аж до значної гіпотрофії і навіть внутрішньоутробної загибелі другого. При вираженому порушенні кровопостачання серце одного близнюка бере на себе функції як свого кровообігу, так і кровообігу другого плода. Серце другого плода атрофується (акардія). В інших випадках виникає загальна гіпотрофія, гіпотонія, тоді як у першого плода гіпертонія, гіперволемія, гіпертрофія серця, гідрамніон, поліцитомія. Це може проявитись ускладненим перебігом неонатального періоду.

За даними літератури і ультразвукового дослідження в ранні терміни вагітності значна частина вагітностей закладається як багатоплідна, але один з ембріонів завмирає на ранній стадії розвитку і не виявляється після народження плода і плаценти зовсім, або виявляється у вигляді придатка, муміфікованого («паперового») плода (синдром «зниклого близнюка»).

Рис. 16.2. Варіанти розміщення плодів у матці

Вади розвитку при багатоплідній вагітності спостерігаються удвічі частіше, ніж при одноплідній, і поділяються на дві групи:

1) Властиві тільки багатоплідній вагітності: близнята, що зрослися; наслідки дисоціації кровообігу;
2) Такі, що зустрічаються і при одноплідній, і при багатоплідній вагітності: гідроцефалія, асиметрія черепа, дефекти нервової системи, вади серця.

Близнят, що зрослися, поділяють залежно від місця зростання на: торакопагів (зростання в ділянці грудної клітки), краніопагів (зростання в ділянці черепа), омфалопагів (зростання в ділянці пупка, мечоподібного відростка та черевної стінки) та пігопагів (зростання в ділянці куприка та крижів) (рис. 16.3). Усі види зростання близнят спричиняють більш чи менш серйозні ускладнення під час пологів аж до повної неможливості їх народження природними пологовими шляхами.

30% близнят, що зрослися, народжуються мертвими, іще понад 30% вмирають в першу добу життя внаслідок внутрішніх аномалій, несумісних з позаутробним існуванням. Можливість виживання таких близнят і наступного оперативного роз’єднання їх залежить від типу зростання і наявності чи відсутності спільних органів.

При народженні двійні маса плодів зазвичай менша, ніж при одноплідній вагітності і складає в 50-60% менше 2500 г. Різниця в масі буває невеликою — 200-300 г. При дисоційованій двійні вона може досягати 1000 г і більше.

Клініка і діагностика. Багатоплідна вагітність характеризується такими ознаками:

швидке збільшення розмірів матки і невідповідність їх терміну вагітності, особливо у 14-17 тижнів;
низьке стояння передлеглої частини плода над входом у таз у поєднанні з високим стоянням дна матки;

Рис. 16.3. Типи близнят, які зрослись між собою: а)-б) — краніопаги, г)-є) — торакопаги, ж)-з) — пигопаги

раннє відчуття рухів плода (з 15-16-го тижня) в різних місцях матки;
при об’єктивному обстеженні пальпується більше двох великих частин плода і багато дрібних;
серцебиття плода вислуховується в двох (і більше) точках, між якими є «зона мовчання»;
надлишкова маса тіла жінки за відсутності ендокринних порушень і ознак гестозу вагітних;
частий розвиток недокрів’я, пізнього гестозу.

До появи ультразвукового дослідження багатоплідну вагітність діагностували у другій її половині або навіть вже під час пологів. За сучасних умов багатопліддя зазвичай виявляють рано. При рутинному УЗД можливо виявити багатоплідну вагітність у 8-10 тижнів. З використанням вагінального датчика результат можна отримати уже на 5-6-му тижні вагітності з майже 100% вірогідністю. У пізні терміни вагітності ультразвукове дослідження дозволяє встановити:

факт багатоплідної вагітності;
фізіологічний розвиток обох близнят чи наявність дисоційованого розвитку;
вроджену патологію плодів;
зрощення плодів;
антенатальну загибель одного з плодів;
положення, передлежання, особливості розміщення пуповин плодів, особливо при трійні та більшій кількості плодів.

Багатоплідну вагітність можна діагностувати також за допомогою додаткових методів дослідження. В пізні терміни на ЕКГ і ФКГ визначають два (і більше) серцебиття плодів (рис. 16.4). Результати дослідження підвищеної екскреції хоріонічного гонадотропіну з 10-го тижня свідчать про багатоплідну вагітність. Вищим буде також рівень α-фетопротеїну та плацентарного лактогену. Іноді буває непросто діагностувати розміщення плодів у матці через наявність великої кількості дрібних частин, особливо при трійнятах чи більшій кількості плодів.

Варіанти розташування плодів у матці можуть бути різноманітними: обидва плоди в поздовжньому положенні і головному передлежанні, чи один з них у головному, другий — у тазовому передлежанні. Може бути поперечне положення обох чи одного плода. Від варіантів розміщення плодів у великій мірі залежить перебіг пологів.

Рис. 16.4. Два фокуси вислуховування серцебиття у плодів при двійні

Ведення вагітності

При багатоплідній вагітності часто спостерігаються загроза її переривання і невиношування — майже в половині всіх випадків. Чим більше близнят виношує жінка, тим раніше настають пологи, тому жінка з багатоплідною вагітністю належить до групи підвищеного ризику з невиношування і потребує профілактичної госпіталізації в стаціонар у термін 18-22 і 31-34 тижні.

Діти нерідко народжуються незрілими, особливо у разі наявності трьох і більше близнят. Частіше виникають анемія і пізній гестоз вагітних, багатоводдя, гіпоксія плодів. Вагітна потребує медичного нагляду з часу діагностування багатоплідної вагітності. Вже з 16-20-го тижня проводять профілактику, а за потреби й лікування залізодефіцитної анемії. Враховуючи це, вагітній слід забезпечити повноцінне збалансоване харчування. Їжа повинна бути достатньо калорійною. Також додатково необхідно призначати залізо від 60 до 100 мг, фолієву кислоту, полівітаміни. У разі потреби жінку госпіталізують і лікування проводять у стаціонарі.

Необхідно також здійснювати контроль в динаміці з допомогою ультразвукового дослідження і кардіотахографії за станом плода та матки і у разі необхідності проводити госпіталізацію незалежно від терміну вагітності.

За умови неускладненого перебігу вагітності жінка повинна бути госпіталізована в стаціонар у 37-38 тижнів вагітності, а при наявності трійні — за 4 тижні до пологів для вирішення питання про шлях розродження.

Показаннями до планового кесаревого розтину є:

поперечне положення обох плодів або одного з них;
тазове передлежання першого плода у жінки, що народжує вперше;
зрощення близнят;
гіпоксія плодів;
індукована вагітність;
наявність екстрагенітальних захворювань чи тяжкої форми гестозу, при яких пологи природними пологовими шляхами небезпечні.

Перебіг та ведення пологів

Перший період пологів нерідко ускладнюється слабкістю пологової діяльності. Вона є результатом перерозтягнення м’яза матки. Слабкість може супроводжуватись несвоєчасним відходженням навколоплодових вод. Ці ускладнення можуть сприяти виникненню інфікування і розвитку ендометриту. Слабкість пологової діяльності може проявлятись і в II періоді пологів, вигнання плодів затримується. Цьому сприяє ще й той факт, що в нижньому сегменті матки знаходяться дві передлеглі частини; одна з них має зміститися догори, а друга — опуститися до входу в таз. На це затрачається тривалий час і енергійна робота мускулатури матки.

Можлива дискоординація пологової діяльності, випадання дрібних частин плода і пуповини, передчасне відшарування плаценти другого плода або спільної плаценти, кровотечі в послідовий і ранній післяпологовий періоди. Одним із небезпечних ускладнень є зміна після народження першого плода положення другого плода з поздовжнього на поперечне, а також зчеплення близнят. Пологи часто ускладнюються гіпоксією одного чи обох плодів, що значно підвищує перинатальну смертність.

Лікування. Коли немає ускладнень, пологи ведуть через природні пологові шляхи. Проте ведення їх має свої особливості, а саме: якщо пологова діяльність розпочалася при недоношеній вагітності і цілому плодовому міхурі, то вживають заходів щодо збереженні вагітності. У разі передчасного відходження навколоплодових вод, при недоношеній вагітності і відсутності пологової діяльності, з метою запобігання післяпологових септичних ускладнень призначають антибіотики та проводять профілактику респіраторного дистрес-синдрому (дексаметазон, мукосольван). Одночасно проводять ретельне спостереження за станом жінки (загальний аналіз крові, вимірювання температури, пульсу) та плодів. За наявністю показань (непідготовлені пологові шляхи, гіпоксія плода, тазове передлежання обох плодів або першого плода, обтяжений акушерський анамнез, поперечне положення одного з плодів, неефективність стимуляції пологів) і терміні вагітності 38 тижнів і більше проводять операцію кесаревого розтину.

У першому періоді пологів має проводитися адекватне знеболювання, проте спазмолітичних засобів та анальгетиків слід уникати, щоб не послабити пологову діяльність, тому перевагу надають епідуральній анестезії. Після народження першої дитини необхідно зразу ж перев’язати кінець пуповини у плода і матері, оскільки за наявності однієї плаценти другий плід може загинути від кровотечі ще до народження. Слід запобігати стрімким пологам чи передчасному відходженню навколоплодових вод, щоб уникнути випадання дрібних частин плода чи петель пуповини, а також відшарування плаценти, яка може належати і другому плодові. При стрімких пологах як результат швидкого зменшення об’єму матки та внутрішньоматкового тиску можуть виникати значні кровотечі.

Після народження першого плода, якщо немає ускладнень, при яких необхідне негайне завершення пологів, очікують 10-15 хвилин. За цей час матка пристосовується до зменшеного об’єму, покращується скоротлива діяльність її м’яза. Якщо скоротлива діяльність матки не відновлюється протягом 10-15 хвилин, проводять внутрішньовенне введення окситоцину (5 ОД на 200 мл 5% розчину глюкози). Якщо за цей час не відійдуть навколоплодові води, плодовий міхур розривають. Для запобігання швидкому вилиттю вод та випаданню пуповини це роблять під контролем руки. Крім того, рекомендують дещо натискати на дно матки для фіксації передлеглої частини у вході до таза. У разі поздовжнього положення II плода пологи ведуть очікувально. У випадку неправильного положення плода роблять поворот за ніжку та екстракцію його. Проте ця операція може бути виконана лише висококваліфікованим акушером, за умови повного розслаблення матки. У разі виникнення гіпоксії II плода чи відсутності необхідного досвіду у лікаря перевагу слід надавати кесаревому розтину.

Дуже небезпечним ускладненням є колізія близнят — патологічний стан зчеплення голівок плодів, якщо після народження тулуба першого плода у тазовому передлежанні голівка другого, що знаходиться у головному передлежанні, знаходиться нижче, в порожнині малого таза. Пологи зупиняються, самостійне народження плодів у такому випадку неможливе. Розродження проводять шляхом плодоруйнівної операції.

Іще одним небезпечним ускладненням після народження першого плода є передчасне відшарування плаценти другого плода, що може призвести до його загибелі. Причиною цього ускладнення є швидке зменшення об’єму матки і зниження внутрішньоматкового тиску. Для профілактики цього ускладнення рекомендується рання амніотомія.

Вже при прорізуванні передлеглої частини другого плода починають проводити профілактику внутрішньовенним крапельним введенням окситоцину (5 ОД на 200 мл 5% розчину глюкози) в III та ранньому післяпологовому періодах.

Пологи ведуть обов’язково в присутності неонатолога та анестезіолога. Завчасно готують засоби реанімації та інтенсивної терапії новонароджених. З метою попередження травматизації плодів при недоношеній вагітності пологи ведуть без захисту промежини. Проводять пудентальну анестезію та профілактичну епізіотомію. Первинний туалет проводять дуже обережно. Після народження плодів визначають, якими є ці близнята — однояйцевими чи різнояйцевими, і проводять старанне спостереження за їх станом, оскільки такі немовлята належать до групи підвищеного ризику. Новонароджених з малою масою тіла, а також недоношених, розміщують у кювезі і проводять відповідний догляд.

Ведення III періоду пологів вимагає від лікаря особливої уваги, оскільки недостатність скоротливої діяльності перерозтягненого м’яза матки призводить до порушення відшарування плаценти. З цієї ж причини можуть виникати кровотечі і в ранньому післяпологовому періоді. Інволюція матки проходить повільніше, частіше виникають лохіометра, ендометрит. З метою їх профілактики призначають утеротоніки, антибіотики.

Перелік контрольних питань: