Навчання дітей з особливими освітніми потребами. 2019. Колупаєва

Дитячий церебральний параліч (ДЦП)

Загальний огляд

Термін «церебральний параліч» стосується різних неврологічних розладів, що проявляються в ранньому дитинстві та постійно впливають на координацію рухів, але не ускладнюються із часом. Хоча церебральний параліч впливає на рухливість м’язів, він спричиняється не проблемами з м’язовою або нервовою системами. У більшості дітей цей розлад виникає від народження, хоча й може проявитися через місяці й навіть роки. Початкові ознаки церебрального паралічу помітні до досягнення дитиною трьох років. Найчастіше це відсутність координації самостійних рухів (атаксія); напружені або розслаблені м’язи та спастичність; волочіння однієї ноги під час ходьби; ходіння на пальчиках, навприсядки або з відсічними рухами; тонус м’язів занадто напружений або дуже розслаблений. В окремих дітей церебральний параліч виникає внаслідок пошкодження мозку в перші місяці чи роки життя або через перенесений менінгіт чи вірусний енцефаліт, а також після травми голови.

ДЦП охоплює низку порушень руху із симптомами різної тяжкості. Дитина з ДЦП середньої тяжкості може бути просто незграбною, а з тяжким ДЦП — мати фізичні порушення із затримкою розумового розвитку або без нього. Залежно від місця і тяжкості порушень у мозку, ЦП може спричинити також й інші проблеми, а не лише ушкодження рухових функцій (наприклад, затримку розумового розвитку, напади, порушення мовлення, труднощі у навчанні, проблеми із зором і слухом).

Класифікація1

«Церебральний параліч» — це термін, що охоплює багато різноманітних порушень руху й постави.

1 Адаптовано за Schnell, Linda (n/a). Physical disabilities.

За тонусом м’язів1

Високий тонус (еластичність)

Діти з підвищеним тонусом мають гіпертонію або спастичність. Якщо в дитини високий тонус м’язів, її рухи різкі й незграбні, оскільки її м’язи занадто напружені, а тонус не врівноважений. Якщо в дитини зігнута спина й занадто випрямлені ноги, тоді в неї тонус м’язів високий. Вона пересувається не плавно, повільно, як моноліт.

Низький тонус

Діти з низьким тонусом м’язів мають гіпотонію або гнучкість. Їм важко без підтримки триматися прямо, оскільки їхні м’язи недостатньо скорочуються й занадто розслаблені. Такі малюки зазвичай лежать на спині, їхні голова, тулуб, ноги й руки безвільно лежать. Дітям з низьким тонусом важко стояти/сидіти прямо внаслідок дії сили тяжіння. Тому зазвичай вони сидять, нагнувшись уперед із зігнутою спиною. Також низький тонус не дозволяє дітям непорушно тримати своє тіло, щоб простягати руки вперед і щось брати. Інколи такий розслаблений стан впливає на дихальні й черевні м’язи, що може вплинути на розвиток мовлення.

Флуктуаційний тонус

У дітей флуктуаційний або варіативний тонус. Він може бути низький, коли дитина відпочиває, але зростати, коли вона активно рухається.

За місцезнаходженням травми мозку

Пірамідальний (спастичний) церебральний параліч

Найбільш частий тип. Він спостерігається майже в половини всіх дітей із ДЦП. У дітей із цим типом ЦП напружений один або більше м’язів, що обмежує рухи. Також у них можуть бути такі симптоми:

• занадто розтягнені суглоби. Коли лікар обстежує сухожилля над плечем, коліном, ліктем, кінцівка випрямляється швидше й сильніше, ніж за звичайних умов;

• швидке самовільне скорочення гомілкостопу. Коли швидко розтягти литку, піднявши стопу догори, м’язи литки і стопи швидко й ритмічно стягнуться;

• позитивний підошовний рефлекс (Бабінського). Якщо проводити тупим предметом уздовж зовнішнього краю стопи від п’ятки до мізинця, великий палець згинається вбік. У дітей, старших одного року, це свідчить про наявність захворювання головного або спинного мозку;

• тенденція розвитку контрактури або ненормального скорочення м’язів чи сухожиль навколо суглоба. Контрактура обмежує рух суглоба;

• постійні примітивні рефлекси. Ранні рефлекси, що тривають місяці або й роки після того, як уже мали зникнути.

Також під час пошкодження рухової зони головного мозку або корково-спинномозкового шляху в мозку виникають проблеми комунікації з однією (лівою чи правою) або обома частинами тіла. Пошкодження рухової зони головного мозку з лівого боку унеможливлює контроль рухів правої сторони тіла. Пошкодження рухової зони головного мозку з правого боку унеможливлює контроль рухів лівої сторони тіла.

1 Тонус м’язів — сила напруження м’язів для здійснення руху. Саме тонус м’язів дає змогу підтримувати поставу або певне положення тіла. Зміни тонусу м’язів забезпечують рухи людини.

Екстрапірамідальний церебральний параліч

Цей тип церебрального паралічу діагностують приблизно у 25% випадків. Він виникає під час пошкодження мозочка або базального ядра головного мозку (підкорки). Такі порушення можуть призвести до виникнення небажаних, хаотичних рухів, особливо рук, тіла і м’язів обличчя. Вони впливають на мовлення, прийом їжі, рухи, що потребують координації. Наприклад, самовільні гримаси й судоми язика можуть спричиняти проблеми з ковтанням, слиновиділення або нерозбірливе мовлення. У дітей часто спостерігається низький тонус м’язів і проблеми з утриманням прямої постави під час ходьби й сидіння.

Церебральний параліч змішаного типу

Близько 25% усіх випадків — це змішаний тип церебрального паралічу. У таких дітей спостерігається як спастичний тонус м’язів пірамідального церебрального паралічу, так і неконтрольовані рухи екстрапірамідального церебрального паралічу. Причина — пошкодження пірамідальних і екстрапірамідальних ділянок мозку.

За локалізацією місця та виду порушення руху

Моноплегія

Церебральний параліч уражає лише одну кінцівку (руку або ногу) з одного боку тіла дитини. Порушення руху здебільшого слабкі, і з часом можуть минати. Моноплегія виникає дуже рідко.

Диплегія

Церебральний параліч уражає головним чином ноги дитини. Через скорочення м’язів ніг діти зазвичай стоять на пальчиках й роблять ногами відсічні рухи. Також можуть виникати незначні порушення тонусу м’язів верхньої частини тіла, проте діти здатні добре керувати своїм тілом, руками й головою під час щоденної діяльності.

Геміплегія

Церебральний параліч уражає одну половину тіла. Зазвичай рука більше вражена, ніж ноги, тіло чи обличчя, й часто зігнута (у плечовому, ліктьовому суглобах або зап’ясті). Рука або нога з ураженого боку може бути коротша або менш розвинена, ніж з другого. Залежно від тяжкості порушення й збереження відчуттів, дитина може використовувати вражену руку.

Квадриплегія

Церебральний параліч уражає все тіло (обличчя, тулуб, руки й ноги). Ноги й стопи дитини зазвичай сильніше страждають від порушення тонусу м’язів і неконтрольованих рухів, ніж руки. У дітей також можуть спостерігатися значні порушення дії м’язів обличчя під час їжі або мовлення. Дітям складно виконувати щоденні дії внаслідок значних порушень моторної функції.

Подвійна геміплегія

Уражено все тіло дитини. Єдина відмінність від квадриплегії — у дитини більше вражені руки, ніж ноги. У дітей можуть спостерігатись проблеми з мовленням і прийомом їжі.

Лікування. Церебральний параліч не виліковується остаточно, однак лікування може суттєво покращити стан дитини та якість її життя. Багато які дорослі ведуть майже нормальний спосіб життя, якщо їхні особливі потреби належним чином задовольняються. Спектр лікувальних заходів обирається в кожному випадку індивідуально. Він охоплює: реабілітаційну та фізіотерапію, заняття з логопедом, прийом медикаментів для контролю за нападами (якщо вони є), зменшення напруги м’язів та полегшення болю, хірургічні втручання для виправлення анатомічних відхилень або послаблення напружених м’язів, бандажі та інші ортопедичні засоби підтримки, візок або ходунки, а також комунікаційні пристрої.

Прогнози. Церебральний параліч не завжди призводить до цілковитої немічності. В одних випадках дитина не зможе ходити й потребуватиме значного піклування впродовж усього життя, в інших — дитина може бути лише трішки незграбною й не потребувати постійного піклування і допомоги.

Загальні ознаки

Основними проявами дитячого церебрального паралічу є сповільненість і несформованість рухових навичок і вмінь, необхідних у навчальній та ігровій діяльності. У деяких учнів, особливо на перших етапах навчання, спостерігається нестійка рівновага під час ходьби, погана координація рухів, несформованість реакцій рівноваги, незвичайні положення тіла, кінцівок і голови. В окремих дітей порушення моторики ускладнюються мимовільними рухами (гіперкінезами) голови, рук, плечей, гримасами тощо, що особливо посилюються під час хвилювання, переляку, несподіваного звертання до дитини, а також під час спроб виконувати цілеспрямовані дії.

Діти із ДЦП часто із силою згинають пальці, напружують м’язи всієї руки, на обличчі з’являється гримаса. Тому їм потрібно пояснити, як треба виконувати рухи, показати, як робити правильно, повторити кілька разів перед дзеркалом, щоб дитина могла самостійно виконувати ці рухи, дотримуючись вимог дорослого.

Труднощі під час навчання

Труднощі оволодіння письмом пов’язані, насамперед, з несформованістю або порушенням в учнів із церебральним паралічем хапальної функції п’ясті. Акт письма, що потребує плавного руху п’ясті, порушений унаслідок слабкості м’язів, розладів м’язового тонусу в п’ясті, мимовільних рухів, відсутності можливості послідовного скорочення і розслаблення м’язів. Такі учні під час письма зазвичай тримають ручку неправильно, часто стискають її в кулаку, письмо виконується за рахунок рухів п’ясті, а іноді й усієї руки. Пальці при цьому дуже напружені і міцно стискають ручку. Це призводить до того, що діти пишуть дуже повільно, нерозбірливо, букви різні за розміром, «стрибають», плавність письма порушена. Особливо важко їм дається з’єднання окремих елементів букв. Можна виокремити два основні типи неправильного письма в таких дітей. В одному випадку учень починає писати нібито з достатньою силою і нормальними за розміром буквами, потім їхній розмір змінюється, рядки спускаються вниз, розбірливість письма помітно зменшується. В іншому — навпаки, учень починає писати дрібними буквами майже без натиску, потім розміри букв і сила натиску збільшуються.

Нерівномірність письма особливо виражена в учнів з гіперкінезом, оскільки мимовільні рухи перешкоджають роботі пальців у момент письма. Саме тому у цих дітей за гарного початку рядка раптово письмо обривається і йде хвиляста, переривчаста лінія вгору або вниз, часто з проривом сторінки зошита.

Необхідно враховувати, що акт письма в дітей із церебральним паралічем формується вкрай повільно. Водночас, навіть за сформованого акту письма, значні обсяги письмових робіт у старших класах, збільшення швидкості письма призводять до посилення порушення моторики руки.

Координація та просторове орієнтування

Розлади моторики рук виявляються у процесі формування трудових і побутових навичок. На уроках праці таким дітям без спеціальної корекції важко працювати з пластиліном: вони не можуть його розкочувати, розділяти на частини, ліпити фігурки. Несформованість функції диференціації захвату й утримання предмета, мимовільні рухи і неможливість вільно співвідносити м’язові зусилля з руховим завданням перешкоджають виконанню трудових операцій із природним матеріалом і папером.

Особливості рухових порушень в учнів із церебральним паралічем виявляються і на уроках фізичної культури. Виконання фізичних вправ ускладнене, оскільки учні не можуть правильно відтворити вихідні положення, зберегти стійкість у статичній позі, виконати вправи з потрібною амплітудою, здійснити рухи в потрібному темпі, узгодити рухи рук, тулуба і ніг.

У цих учнів можуть виникати труднощі під час виконання вправ з різними предметами: утруднені захват й утримання предметів різної форми та величини, порушена точність передачі і кидка та ін. Порушення рухової сфери ускладнює, а часом робить неможливими біг, стрибки, лазіння тощо.

Часто в дітей із церебральним паралічем під час виконання вправ спостерігається порушення дихання; воно стає поверховим, аритмічним, що ще більше заважає фізичній діяльності. На початкових етапах навчання виокремлюється значна група учнів, котрі внаслідок рухових порушень не можуть у заданому темпі пройти залою в загальній шерензі, виконати елементарні вправи з предметами, вправи на швидкість і координацію рухів.

У деяких дітей особливості навчальної діяльності можуть бути зумовлені несформованістю зорово-моторної координації (неузгодженою роботою рук і очей). Наприклад, дитина стежить очима за рухами рук і контролює їх поглядом під час застібання ґудзиків, шнурування черевиків, конструювання, малювання, письма. Зорово-моторна координація особливо важлива на початковому етапі навчання читання, коли дитина стежить очима за пальцем, яким визначає послідовність букв, складів, слів. Учні із церебральним паралічем не утримують робочий рядок у зошиті або під час читання, оскільки «зісковзують» з одного рядка на інший, унаслідок чого не можуть зрозуміти зміст прочитаного або перевірити своє письмо.

Несформованість зорово-моторної координації може виявлятися не тільки під час читання і письма, а й під час опанування навичок самообслуговування, трудових і навчальних умінь. Так, наприклад, на уроках праці таким учням надзвичайно складно правильно розмістити матеріал, прикріпити лекало.

Із цієї самої причини сповільнений і процес формування навичок самообслуговування. Неможливість простежити очима за діями своїх рук, скоординувати рухи рук та очей призводить до недостатньої організації довільного рухового акту на уроках фізкультури: діти не можуть утримати ціль, їм важко виконати кидок і зловити м’яч, опанувати вміння і навички в інших спортивних іграх.

У деяких дітей спостерігається недостатність просторового аналізу і синтезу, що виявляється під час оволодіння конструюванням, навичками самообслуговування, а також під час читання, письма, на уроках фізичної культури. Такі діти відчувають труднощі в диференціюванні лівої та правої сторін, у складанні цілого із частин. Вони не можуть дотримуватися рядка в зошитах, розрізняти його праву і ліву частини, можуть почати писати, малювати в будь-якому місці зошита чи альбому, читати із середини сторінки. Ступінь прояву таких труднощів значно збільшується за умов поєднання несформованості просторового аналізу і синтезу з недостатністю зорово-моторної координації. Такі діти із запізненням опановують більшість умінь і навичок самообслуговування (шнурування черевиків, застібання ґудзиків, прибирання ліжка тощо). Їм складно розрізнити правий і лівий черевики, визначити правий і лівий рукав піджака, сукні, знайти верх і низ.

Зазвичай на уроках трудового навчання їм непросто відтворити ціле з окремих частин (склеїти, скласти з конструктора будиночок тощо).

Несформованість просторових уявлень позначається на засвоєнні початкових математичних знань. Під час вивчення складу числа діти не можуть уявити його у вигляді окремих груп предметів. Однак особливо складний для них процес оволодіння матеріалом з геометрії і тригонометрії, що передбачає вміння уявляти окремі геометричні фігури і креслити їх.

У деяких учнів труднощі під час засвоєння програмового матеріалу з географії (розташування частин світу, напрямок течії річок тощо) можуть бути спричинені недостатньою сформованістю просторової уяви та пам’яті, найяскравіше це проявляється під час роботи з контурними картами.

Таким чином, рухові порушення визначають специфіку навчальної діяльності учнів цієї групи. Несформованість рухових навичок і умінь — результат не лише порушеної моторики, а й недостатності більш складних функцій, в основі яких рух (зорово-моторна координація, просторовий аналіз і синтез).

Мовлення

Особливості навчальної діяльності учнів із церебральним паралічем також значною мірою визначаються різними порушеннями мовлення. Характерними проявами мовленнєвих розладів є різноманітні порушення звуковимови. У деяких випадках окремі звуки взагалі не вимовляються, у інших — вимовляються перекручено чи замінюються іншими. Ось чому мовлення цих дітей невиразне і мало зрозуміле для оточуючих. Складність порушень звуковимови посилюється за рахунок розладів дихання: мовленнєвий видих скорочений, під час мовлення дитина робить окремі вдихи, тому воно втрачає плавність і виразність. Часто спостерігаються різні порушення голосу; він відрізняється монотонністю, немодульованістю, іноді має гугнявий відтінок.

У деяких дітей помітні мимовільні рухи в мовленнєвому апараті, що особливо яскраво проявляються під час усних відповідей і можуть спричинювати неприродну посмішку, гримаси, мимовільне відкривання рота, викидання язика вперед. Іноді ці прояви разом з посиленою слинотечею, незрозумілим мовленням, неадекватною мімікою, неприродним сміхом ускладнюють визначення міри засвоєння програмового матеріалу та оцінки знань учня. В усних відповідях такі учні намагаються висловлювати свою думку ощадливо, стисло, вони відповідають мовними штампами і лише на запитання вчителя. Трапляється, що дітям важко одразу відповісти на запитання, їм потрібний певний час для підготовки до відповіді; вони можуть взагалі відмовитися відповідати. Підготовка до відповіді потребує певного налаштування мовленнєвого апарату (подолання мимовільних рухів, підготовки дихання тощо).

Часто порушення звуковимови поєднується з труднощами розрізнення звуків на слух. У цих випадках діти плутають близькі за звучанням звуки, наприклад, свистячі і шиплячі, тверді і м’які, дзвінкі і глухі, також роблять помилки під час написання подібних слів на слух.

Словниковий запас цих дітей обмежений, особливо помітне недостатнє розуміння значень багатьох слів і понять навчального матеріалу. У дітей обмежене розуміння багатозначності слів, розрізнення (залежно від контексту) відтінків значення окремих висловів. Це призводить до того, що в усному мовленні діти користуються короткими, стереотипними шаблонними фразами, а іноді воліють спілкуватися окремими словами. У більшості випадків недорозвинення мовлення не первинне, воно лише віддзеркалює специфіку основного розладу.

У письмовому мовленні виявляються змішування, заміни і пропуски звуків, що спотворюються під час вимови. Слід зазначити, що ці труднощі під час письма часто не відповідають станові усного мовлення. В окремих дітей грубі порушення звуковимови жодною мірою не позначаються на письмі. І навпаки, у деяких випадках навіть незначне порушення звуковимови може спричиняти труднощі під час письма. Найскладніше вчителеві працювати з дітьми, у яких при написанні виникають помилки, пов’язані з недоліками диференціювання звуків, подібних за звучанням. Прикладом таких помилок можуть бути зміщення і заміни дзвінких і глухих, шиплячих і свистячих, м’яких і твердих. Ці помилки можуть зумовлюватися як порушенням фонематичного слуху, загальним зниженням слуху і порушенням слухового сприйняття, так і порушенням уваги, працездатності і невмінням виконати розумові операції, необхідні для порівняння слова зі слуховими і зоровими образами.

Своєрідність формування лексико-граматичного мовлення часто відображається на письмі. Найчастіше це проявляється в помилках, що пов’язані з порушенням морфологічної структури слова. Таким дітям притаманне неправильне вживання префіксів, суфіксів для утворення споріднених слів. У письмових роботах учні часто використовують слова, словосполучення, які їм зрозумілі. Унаслідок недостатнього розуміння змісту слів учні роблять пропуски, перестановки слів, повторення. Під час письма учні плутають префікси і прийменники, відривають префікс від слова, а прийменники можуть написати разом. Найчастіше вчителеві доводиться стикатися зі збідненням і деякою шаблонністю письмового мовлення таких учнів. Якщо вчитель бачить, що учень пропускає слова, помиляється в узгодженні слів у реченні, у написанні слів, то обов’язково слід проконсультуватися з логопедом, який зможе визначити причину цих порушень і дати педагогові конкретні рекомендації.

Психічна діяльність

Описуючи труднощі таких дітей під час опанування курикулуму, не можна не зупинитися на особливостях їхньої психічної діяльності. Зустрічаються діти, які повільно «входять» у завдання. У таких випадках потрібен індивідуальний підхід з боку вчителя, який має повторити завдання, загостривши увагу на складних місцях, спокійним голосом спонукаючи дитину до роботи. Якщо дитина важко переключається з одного виду роботи на інший, їй треба дати час перепочити перед виконанням нового завдання. Для таких дітей характерні низька, нестійка працездатність і значна виснаженість, знижена увага, що призводять до помилок (пропуски букв, складів, слів, їхнє переставляння, недописування слів тощо). Такі учні можуть у різний час ті самі завдання виконати краще або гірше, тобто кількість і якість їхніх помилок мінливі (залежать від самопочуття, стану дитини).

Організація навчання в інклюзивному середовищі

Насамперед, учитель має облаштувати робоче місце учня із церебральним паралічем в тому місці і за тією партою, де дитина може вільно стояти або виходити із-за столу; простір на столі чи парті має бути достатнім для вільної маніпуляції навчальним приладдям, підручниками та ін. Поспостерігавши за учнем певний час, учитель має зрозуміти, у якій позі йому легше виконувати письмові роботи, як зручніше відповідати: сидячи чи стоячи.

Несформованість рухової навички письма в учня потребує раціонального дозування виконання письмових і контрольних робіт. Маючи на меті виявлення знань чи засвоєння матеріалу, вчитель індивідуально добирає обсяг і способи виконання завдань у кожному конкретному випадку. Наприклад, для виявлення того, наскільки учень засвоїв правила правопису ненаголошених голосних, його просять написати окремі слова, словосполучення з тексту, речення.

З огляду на рухові особливості учнів із церебральним паралічем, їхню швидку стомлюваність, необхідно варіювати форми виконання письмових завдань. Так, наприклад, одним учням пропонується вставити в слова (або числовий вираз), написані на картці, пропущену букву (або цифру), іншим надається можливість писати не в зошиті, а в розлініяному альбомі, можна також запропонувати дитині писати крейдою на загальній або індивідуальній дошці. У найбільш складних випадках дитина може викладати слова і речення на спеціальних магнітних дошках. За наявності комп’ютера в окремих випадках можливе виконання дитиною завдання на комп’ютері.

Уповільнений темп письма в учнів із церебральним паралічем передбачає надання більшої кількості часу для виконання письмових робіт, а в деяких випадках дитина частково може відповідати усно. Таким чином, під час проведення письмових робіт і оцінювання знань учнів учитель має продумувати умови їхнього виконання, навчальний матеріал, його обсяг і спосіб виконання завдань.

Стратегії навчання в інклюзивному класі

За наявності просторових порушень і несформованості зорово-моторної координації вчитель має спеціально вказати (ручкою або олівцем) рядок і місце, з яких потрібно починати писати або малювати, позначити необхідну відстань між рядками або частинами завдання. Особлива увага вчителя необхідна під час написання цифр у стовпчик, оскільки неправильне написання може призвести до помилкового результату. Можна рекомендувати розфарбувати клітинки різнокольоровими олівцями (наприклад, для сотень — зеленим, для десятків — червоним, для одиниць — блакитним). Також доцільно використовувати індивідуальні картки з прорізами для вставляння цифр, що стоять на місці одиниць, десятків, сотень.

Під час навчання дітей читання рекомендується використовувати спеціальні закладки з прорізами, що дають змогу фіксувати слово, словосполучення або речення і перешкоджають «сповзанню» погляду з рядка.

Отже, вчитель може скористатися такими прийомами, як виділення (маркування) початку рядка, початку фрази тексту, з якої учневі пропонується читати або писати; обмеження потрібного слова, тексту, речення спеціальними прорізами тощо.

На уроках малювання труднощі просторового орієнтування можуть проявлятися значною мірою, тому вчителеві необхідно попередньо обговорювати розташування предмета на аркуші, називати його основні частини, а також послідовність їхнього зображення.

У тих випадках, коли в дітей із церебральним паралічем спостерігається неправильна вимова звуків, а також спазми при вимові слів і фраз або їм дуже важко почати усне висловлювання, учитель має дати учням час для підготовки до мовленнєвого акту. Спочатку краще звернутися із запитанням до всього класу, заслухати відповідь здорового однолітка, заздалегідь попередивши, що наступним відповідатиме учень із церебральним паралічем. Під час оцінювання усної відповіді і читання вчитель обов’язково має враховувати особливості мовлення учня і в жодному разі не знижувати оцінки (особливо на початкових етапах навчання) за недостатню інтонаційну виразність, уповільнений темп і відсутність плавності, скандування.

Для адекватної оцінки вчитель має дотримуватися індивідуального, диференційованого підходу під час перевірки знань із читання.

Оцінюючи результати письмових робіт, не слід знижувати оцінку за таке:

  • неправильне написання рядків (зубчастість, вигнутість, увігнутість, похиле розташування букв, недотримання і пропуск рядка, недотримання полів);
  • випадання елементів букв або їхню незакінченість, зайві доповнення букв, неоднаковий нахил, порушення розмірів букв і співвідношення їх за висотою і шириною, змішування подібних за накресленням букв;
  • переривчастість письма або повторення окремих його елементів за рахунок довільних рухів.

За оцінювання знань складно рахувати помилки, пов’язані з фонетико-фонематичним і загальним недорозвиненням мовленням. Вважаємо за необхідне зазначити, що стрижнем більшості труднощів під час письма є недостатня сформованість фонематичного сприйняття і розрізнення звуків мовлення. Це проявляється в акустичних помилках. Якщо діти на письмі змішують ті звуки, що вони неправильно вимовляють, то на першому році навчання вчитель має їх зараховувати до негрубих, специфічних помилок. Однак змішання дзвінких-глухих у слові є грубою орфографічною помилкою. Усі помилки, що допущені через незнання орфографічних правил, належать до грубих.

Практика свідчить, що вчителеві важко визначити, які помилки специфічні для даної групи учнів, а які пов’язані з незасвоєнням орфографічних правил. У таких випадках педагог після виконання контрольного диктанту разом з логопедом визначає характер помилок і намічає шляхи їхнього подолання.

Під час написання переказів і творів учителеві слід звертати увагу на формування в учнів із церебральним паралічем уміння зв’язно, самостійно, послідовно і грамотно переказувати текст, правильно будувати речення і граматичні конструкції. Для викладу беруться тексти, за змістом, обсягом, словниковими і синтаксичними конструкціями доступні учням.

Оцінювання знань учнів з різних предметів необхідно здійснювати на таких підставах:

  • повнота і глибина знань;
  • оперативність і гнучкість знань;
  • ступінь узагальненості і систематичності знань.

Одним з аспектів перевірки знань учнів є виявлення в них умінь раціональної навчальної діяльності. Це особливо важливо для дітей із церебральним паралічем, оскільки дає змогу сформувати вміння цілеспрямовано планувати, організовувати, контролювати і коригувати свою навчальну діяльність, а також вчить самостійно здобувати знання.

Під час вивчення кожної теми вчитель має знати, які вміння є основними, які мають бути сформовані саме на матеріалі даного уроку. Одне із завдань навчання — формування в учнів уміння стисло викладати основний зміст теми. Наприклад: скласти план прочитаного, відповісти на запитання, зробити малюнок, короткий запис тощо. Оволодіння цими вміннями сприяє корекції порушених функцій, формуванню внутрішнього мовлення. Крім того, за тим, як учень справляється із завданням, можна судити про рівень його знань.

Слід наголосити на важливості формування в дітей із церебральним паралічем уміння пов’язувати новий матеріал з раніше пройденим, вибирати зі старого матеріалу ті відомості, що необхідні для засвоєння нового, що поряд із завданнями більш міцного засвоєння знань сприяє встановленню і зміцненню причинно-наслідкових зв’язків.

Діти із церебральним паралічем повинні вміти працювати зі схемами, малюнками, картинками та іншим наочним матеріалом. Це вміння використовується в різних формах у різноманітних видах навчальної діяльності. Воно допомагає вчителеві проводити опитування учнів і виявляти рівень засвоєння знань. При цьому вчителеві слід визначити, чи може учень:

  • розповісти про те, що зображено на малюнку або схемі;
  • порівняти різні об’єкти на малюнку, зробити відповідні висновки;
  • відповісти на поставлене запитання, використовуючи як сам малюнок, так і текстівки до нього;
  • позначити на малюнку окремі об’єкти або частини та ін.

Значущість таких завдань для корекції порушених функцій в учнів із церебральним паралічем очевидна.

Пристосування/адаптації в навчальному процесі

Учні з особливими фізичними потребами можуть потребувати адаптацій/пристосувань в інклюзивному освітньому середовищі. Зокрема:

  • архітектурних пристосувань освітнього середовища;
  • використання адаптацій у процесі навчання;
  • спеціального обладнання;
  • пристроїв альтернативної комунікації.

Загальні рекомендації щодо використання адаптацій

Усі діти ефективніше працюють у передбачуваному середовищі, тому дитині з порушеннями фізичного розвитку може допомогти забезпечення сталості в освітньому середовищі. Слід:

  • усунути всі можливі архітектурні перешкоди, зробити доступним освітнє середовище;
  • намагатися не міняти фізичне оточення в класі (розташування дошки, парт, робочої зони) й матеріали для роботи;
  • розміщувати учнів з порушеннями фізичного розвитку в кінці ряду або за крайніми партами, щоб надати їм більше простору для руху;
  • ознайомитися з необхідним для дитини спеціальним обладнанням або медичними потребами;
  • садити дитину так, щоб вона могла бачити візуальну інформацію, адже наочна інформація зазвичай краще впорядковується, аніж словесна;
  • мінімізувати безлад у класі, стежити, щоб проходи між рядами в класі були вільними; звертати увагу дітей на предмети, що впали з парти і лежать на підлозі (олівці, інші особисті речі тощо);
  • упорядкувати простір класу: де дитина сидить, де двері, де висить одяг/складені речі, переконатися, що дитина може безперешкодно вийти з класу;
  • робити під час уроку перерви або фізкультхвилинки, щоб дитина могла порухатися або змінити позу (дітям з порушеннями фізичного розвитку потрібно часто змінювати положення тіла);
  • виділяти більше часу на переходи — дитині з фізичними порушеннями потрібно більше часу, щоб дійти до туалету, бібліотеки або спортзалу;
  • садити дитину так, щоб вона вас добре чула й бачила;
  • стежити за тим, щоб стілець, якщо дитина може на ньому сидіти, був низьким, щоб ноги доставали до підлоги (або потрібно підкласти що-небудь під ноги);
  • класти на сидіння стільця, якщо дитина часто сповзає з нього, гумовий килимок, щоб запобігти ковзанню;
  • дозволяти дитині, якщо їй важко під час сидіння тримати спину рівно, сидіти не на стільці (на підлозі, на великих м’ячах, можна використовувати спеціальні мішечки з піском тощо);
  • робити для розслаблення напружених м’язів масаж, проконсультувавшись із фахівцем, батьками;
  • допомагати дитині доглядати за собою (відвідувати туалет, зачісуватися тощо).

Прості адаптації в довкіллі допоможуть дитині краще рухатися та ефективніше навчатися. Можна зробити деякі з перелічених нижче пристосувань.

Пристосування в класі для учнів з особливими фізичними потребами

Поручні для учнів, які користуються милицями

Поручні допоможуть учню легше пересуватися класом та в коридорі.

Парти, пристосовані до потреб учня

Для одних учнів на візках краще буде створити спеціально обладнане робоче місце, для інших треба лише врегулювати висоту парти, щоб дитині на візку було зручніше працювати.

Широкі проходи між рядами й коридори

Учням на візках чи інших засобах пересування завжди потрібно більше місця для руху/розворотів. Замість того щоб ставити парти рядами, розміщуйте їх групами, створіть робочі зони.

Дошка

Якщо викликаєте учня писати на дошці, відрегулюйте висоту її кріплення або давайте дитині можливість писати на окремій невеликій дошці.

Заходи безпеки

Розмістіть у класі план евакуації на випадок виникнення надзвичайної ситуації. Якщо учні старших класів працюють у лабораторіях або майстернях, слід мати пристосоване під них обладнання або змінити правила дотримання техніки безпеки.

Необхідні адаптації в навчальному процесі залежать від типу й тяжкості порушень в дитини. Деякі учні потребують спеціальної допомоги впродовж усього дня, інші — лише під час певних видів діяльності. Інколи потрібні лише незначні адаптації, наприклад, більше часу для завершення завдання або змінена форма відповіді.

Наприклад:

  • Виконання письмової роботи на окремому аркуші з використанням спеціального тримача аркуша.
  • Закріплення окремого аркуша на парті нерухомо за допомогою скотча, кнопок або магнітів.
  • Обмеження відповіді лише одним словом або виконанням тесту множинного вибору (аби учень писав якомога менше).
  • Надягання гумових браслетів на приладдя (лінійки, калькулятор, інше обладнання), щоб воно не зісковзувало з парти.
  • Використання приладів для письма, на які потрібно менше тиснути під час написання (олівці з м’яким осердям, гелеві ручки тощо).
  • Надягання додаткових пристосувань на письмове приладдя, щоб його було легше/зручніше тримати.
  • Використання комп’ютерів, калькуляторів, клавіатур, для того щоб писати/рахувати було легше.
  • Під час виконання великих письмових завдань доречно дозволяти учням з особливими фізичними потребами не писати, а користуватися конспектами однокласників (записувати на диктофон).
  • Використання пристосувань, що полегшують читання, — підставок під книги, спеціальних підставок/постаментів під час виконання вправ стоячи.
  • За потреби використання пристрою для автоматичного перегортання сторінок книги або аудіокнижок для учнів, котрі не можуть тримати книжку.

Реабілітаційна терапія (ерготерапія)1

Реабілітаційна терапія спрямована на те, щоб діти могли реалізувати себе. Реабілітаційна терапія усуває/мінімізує бар’єри, що перешкоджають дитині в щоденній діяльності. Реабілітаційні терапевти (ерготерапевти) не лише вивчають фізичний вплив травми чи хвороби, а й розглядають психосоціальні та інші чинники, що впливають на життєдіяльність. У випадках, коли особливі потреби дитини триватимуть упродовж усього життя, реабілітаційний терапевт може надати корисні поради щодо адаптацій, які дадуть дитині змогу вільніше почуватися в різних життєвих ситуаціях.

1 Реабілітаційні терапевти займаються розвитком навичок і самостійності в усіх щоденних діях (догляд за собою, ведення домашнього господарства, відпочинок, навчання, робота). Для дітей: як мити руки, відвідувати туалет, лизати морозиво, різати ножицями, писати друкованими буквами, бігати, стрибати, правильно сидіти тощо.

Серед них можуть бути рекомендації щодо пристосувань робочого й домашнього середовища, використання допоміжного обладнання (ходунків, візка) тощо. Часто дитина з особливими фізичними потребами має труднощі сенсорної інтеграції. Реабілітаційний терапевт може порадити вправи, що мінімізують проблеми, пов’язані із сенсорикою. Важливо звернути увагу на процедури поводження та розміщення, необхідні під час роботи з учнями з особливими фізичними потребами. Учні, з якими обходяться належним чином і яких розміщують на відповідних місцях, можуть брати участь у більшості заходів освітнього закладу.

Реабілітолог (ерготерапевт) займається розвитком у дитини відповідних умінь і навичок1:

• утримувати рівновагу і керувати реакціями постави;

• керувати тонусом і силою м’язів;

• відчувати тіло;

• розвивати дрібні моторні навички

(щипати, хапати, користуватися олівцем, ножицями, писати);

• розвивати загальні моторні здібності (бігати, стрибати, лазити);

• планувати дії, розпочинати й виконувати дію;

• розвивати візуальне сприйняття і пам’ять (впізнавати форми);

• розвивати візуальну моторну інтеграцію (копіювати форми, блокові форми);

• розвивати сенсорну інтеграцію (відповідати на сенсорні стимули);

• керувати поведінкою (рівнем збудження, уваги);

• набувати навичок вирішення проблем

• доглядати за собою (приймати їжу, вдягатися, відвідувати туалет, купатися);

• жити в суспільстві (користуватися громадським транспортом, грошима, робити покупки);

• готуватися до навчання;

• навчатися ігор (різних видів ігор);

• набувати соціальних навичок

1 Адаптовано за Geralis Elaine (1998). Children with cerebral palsy: A parent’s guide. (pp. 115-122) / Елейн Джераліс (1998 p.).

Сенсорна інтеграція1

Наші тіла й навколишнє середовище надсилають у мозок інформацію через відчуття. Ця інформація обробляється й впорядковується, аби ми могли належним чином реагувати на конкретну ситуацію й вимоги оточення, почувалися зручно й впевнено. Це і є сенсорна інтеграція. Теорія сенсорної інтеграції враховує всі сенсорні системи, втім, насамперед, зосереджується на вестибулярній, тактильній і пропріоцептивній системах. Якщо в дитини спостерігаються дисфункції в цих системах, їй необхідна спеціальна корекційна допомога.2

Тактильна система

Через тактильну систему ми отримуємо відчуття наших дотиків. Тактильна система отримує інформацію про дотик від рецепторів на шкірі. Ці рецептори знаходяться на всьому нашому тілі й надають дані про тиск, вібрацію, температуру, біль.

Тактильна дисфункція

Діти з порушеннями тактильної системи можуть бути гіпер- або гіпочутливими до дотиків або мають проблеми тактильної дискримінації. Деякі занадто чутливі діти можуть не витримувати відчуття одягу, окулярів, волосся на своїй шкірі та ін.

Діти погано реагують на дотик. Вони можуть не відчувати дотик, навіть якщо він і дуже сильний. Можуть виникати проблеми з мовленням і прийманням їжі внаслідок зниженої чутливості тактильної системи.

У деяких дітей може бути порушена тактильна система. Вони відчувають дотик, але не можуть напевне визначити, якої поверхні торкаються. Їм складно встановити відмінність між тканинами, шукати речі в шухляді лише на дотик тощо.

Також окремі діти специфічно реагують на дотик — у них уповільнена реакція. Наприклад, біль від порізу пальця може відчуватися ними через години після порізу, а не відразу.

1 Сенсорна інтеграція — це неврологічний процес, що відбувається в нашому організмі. Ми отримуємо сенсорну інформацію від наших тіл та навколишнього світу. Наш мозок має впорядковувати або «інтегрувати» цю сенсорну інформацію, щоб вона стала значущою для нас. Ця інтеграція дає нам змогу автоматично, ефективно й зручно реагувати на конкретний сенсорний імпульс, що ми його отримуємо.

2 За Hendrickson S. (1988). Augmentative Communication. (р. 133) І Хендріксон С. (1988 р.).

Вестибулярна система

Вестибулярна система надає інформацію про рух, тяжіння та зміну положення тіла. Вона сповіщає про те, рухаємося ми чи стоїмо, а також напрямок та швидкість руху. Ця система допомагає стабілізувати наш погляд під час руху й сповіщає, рухаються предмети навколо нас чи ні. Вестибулярний апарат важливий для здійснення всіх дій. Нам слід точно обробляти вестибулярну інформацію, щоб належним чином пристосувати зір, підготувати поставу, дотриматися рівноваги, спланувати дії, рухатися, заспокоїтися та керувати своєю поведінкою.

Вестибулярна система формується ще до народження, активно використовується й розвивається впродовж усього життя. Рецептори вестибулярної системи знаходяться у вухах. Спеціальна рідина у вухах перетікає в окремі клітини вестибулярного апарату, внаслідок чого фіксуються зміни тяжіння та різних типів руху.

Візуальна й вестибулярна системи тісно пов’язані. Вестибулярна система впливає на рухи очей, зокрема стеження за об’єктом і фокусування на ньому.

Вестибулярна й візуальна системи разом допомагають тілу тримати рівну поставу.

Інформація від вестибулярної системи необхідна для підтримання тонусу м’язів, готовності м’язів виконувати певні дії.

Вестибулярна дисфункція

У деяких дітей виникають проблеми з обробкою інформації, що надходить від вестибулярної системи. Такі діти можуть бути вестибулярно гіпер- або гіпочутливими.

Діти, які дуже чутливо реагують на вестибулярні зміни, бояться будь-яких змін тяжіння або постави. Вони інтерпретують ці зміни як потенційно небезпечні, тому їх вважають гравітаційно нестійкими. Вони бояться висоти й відсутності опори, не люблять переміщення центру ваги. У цих ситуаціях вмикається сенсорна захисна реакція «переляк, політ або боротьба».

Деякі діти настільки чутливі до змін сили тяжіння, що падають на коліна й повзуть, а сходи стають для них нездоланною перешкодою. Вони уникають катання на велосипеді, лазіння по драбинах на ігрових майданчиках тощо.

Протилежне порушення — коли дитина не може не бігати. Вона постійно в русі й не може всидіти на місці. Ці діти так прагнуть рухатися, що неможливо втримати їхню увагу навіть на короткий час.

Деякі діти бажають рухатися багато, щоб заглушити неприємні відчуття від інших сенсорних систем. Легенькі коливання й повторювані ритмічні рухи мають заспокійливий вплив на нервову систему й можуть знизити гіперреакцію на отримані сигнали.

Пропріоцептивна система

Пропріоцепція — це неусвідомлене відчуття положення тіла. Вона сповіщає людині про положення частин тіла у просторі, положення відносно інших людей та об’єктів. Також надає інформацію, скільки сили потрібно м’язам для досягнення предмета й регулювання зусиль. Рецептори пропріоцептивної системи знаходяться в м’язах, зв’язках, капсулах суглобів та сполучних тканинах. Рецептори пропріоцептивної системи реагують на рух і тяжіння.

Ми залежимо від пропріоцептивної системи, що допомагає усвідомлювати дотики й рухи. Наприклад, коли ви тримаєте в руках квадратну коробку, ваша шкіра й положення м’язів і суглобів навколо куба дають інформацію про його форму. Ефективна пропріоцептивна система дає нам несвідоме усвідомлення нашого тіла.

Пропріоцептивна дисфункція

Деякі діти неадекватно отримують або обробляють інформацію від своїх м’язів, суглобів, зв’язок і сполучних тканин про рух і положення їхнього тіла. Для компенсації такого неповного відчуття тіла більшою мірою залучається зорова система. Здатність моторного планування може бути порушеною, а тонка та моторна координація затримані.

Деякі діти не можуть правильно врівноважити своє тіло під час їзди на велосипеді або ступання на ескалатор. Як тільки розпочнеться рух, таким дітям складно пристосувати своє тіло до змін середовища. Під час ігор з м’ячем їм може бути складно рухати правою або лівою ногою чи ловити м’яч. Діти з порушеннями пропріоцептивної системи здебільшого мають незграбний вигляд. Вони можуть легко втомлюватися. Одним з індикаторів труднощів обробки пропріоцептивної інформації є нездатність визначити силу, необхідну для зрушення або утримання предметів. У такої дитини предмети часто розбиваються, письмо нерозбірливе.

У кожної дитини є особливі сенсорні потреби, тому види діяльності мають бути налаштовані на їх задоволення. Реабілітаційний терапевт визначає здатність обробки сенсорних імпульсів та призначає дитині найбільш корисні види сенсорної діяльності.

Одним з підходів реабілітаційної терапії є «сенсорне голодування»1. Його мета — запобігти сенсорним та емоційним перевантаженням через задоволення сенсорних потреб нервової системи. Якщо воно правильно планується та реалізується, то запобігає формуванню в дитини неприйнятної поведінки, вона навчиться зосереджуватися, взаємодіяти й залучатися до виконання дій.

Орієнтовні заняття з дітьми з порушеннями фізичного розвитку2

Загальні ігри

• міні-батут, стрибки на старому матраці, «шторм на палубі корабля», стрибки на подушках, «пірнання» у великий манеж з маленькими м’ячиками, стрибки в пісок або сніг;

• хоппер (велика надувна куля з ручками, на якій можна сидіти верхи), його можна розташувати в кутку між стінами;

• великі іграшки, на які можна залазити, тунелі, великі блоки;

• бруси;

• доріжка з перешкодами, щоб дитина могла планувати свій шлях;

• біг, завдання з бігу (естафета);

• стрибки на місці з відкиданням ніг і рук у сторони;

• віджимання від стіни;

• набирання води у великий резервуар, перенесення його на певну відстань і виливання води;

• висіння на перекладині;

•їзда на велосипеді/скейті/великих іграшках, «аварії/зіткнення» з м’якими великими м’ячами або матами

Тактильні ігри

• щодня гратися із сухими сенсорними матеріалами (піском, рисом, горохом тощо);

• ховати улюблені іграшки в сухий сенсорний матеріал, щоб дитина могла дістати їх, зануривши руку всередину;

• «дай п’ять» упродовж усього дня;

• малюнки на піску або солі;

• терапевтичний ефект рукавичок: усередину насипають рис, борошно, пісок, одягають на руки, а потім руками потрібно брати різні предмети, виконувати певні дії;

• масаж рук;

• возити тачку на одному колесі по різних поверхнях

1 Сенсорне голодування — це спланована за розкладом діяльність, мета якої полягає у задоволенні особливих сенсорних потреб дитини. Вілбаргер і Вілбаргер (Wilbarger and Wilbarger, 1991) розробили спеціальний підхід для підтримки комбінації сенсорних подразнень, щоб досягти оптимального рівня збудження й діяльності нервової системи.

2 Адаптовано за Yack, et al. (1998) Sensory diet (pp. 61-65).

Заняття в колі

• під час сидіння в колі пропонуйте дитині перевалюватися на спину, з боку в бік — так відбуватиметься масаж тіла;

• вішайте на талію дитини важкий пояс (напханий різним матеріалом);

• під час спокійного сидіння давайте потримати «рухливі» іграшки — м’яч, ручку, що вібрує;

• дозволяйте сісти в більш складну позицію (з піднятими колінами, навприсядки);

• запропонуйте сидіти на подушці, що лежить на стільці або на мішку з горохом;

• запропонуйте пограти на будь-якому духовому музичному інструменті (губній гармошці, дудці тощо);

• визначте «власне місце дитини» за допомогою позначок, «кордонів» на килимку тощо.